Связь вакцины MMR с аутизмом - Прививки и болезни - Прививки

# Д-р Эндрю Вейкфилд (США), д-р Кэрол М. Скотт (США)

# Японское исследование - лучшее доказательство связи вакцины MMR с аутизмом

Перевод Марии Бука (Минск)

Оригинал по адресу http://www.redflagsdaily.com/articles/2005_mar06_2.html

Примечание автора сайта: После того, как были в пух и перья раскритикованы сработанное на скорую руку и на деньги американских вакцинаторов датское эпидемиологическое исследование Мадсена и др. (New England Journal of Medicine, November 7, 2002) "доказавшее" отсутствие связи между вакциной MMR и аутизмом, и несколько мельче, но таких же бойких, вакцинаторы предприняли новую попытку перехватить инициативу. Исследование, проведенное в Японии, также ставило своей целью показать, что прививки и аутизм никак между собой не связаны. Ниже мы помещаем реплику д-ра Вейкфилда, зачинателя большого шума вокруг вакцины MMR, и его американского коллеги.

Комментарий д-ра Эндрю Вейкфилда и д-ра Кэрола М. Скотта на статью Хонды и соавт. "Отсутствие влияния прекращения прививки MMR на частоту аутизма: полномасштабное популяционное исследование", опубликованную в журнале "Детская психология и психиатрия" в феврале 2005 г.

Хонда и коллеги представляют восхитительный отчет о совокупной частоте (т.е. числе новых случаев за определенный отрезок времени) аутистических расстройств среди детей, рожденных с 1988 по 1996 гг. в районе Кохоку города Йокохама в Японии. В исследовании была предпринята попытка изучить связь между аутизмом и прививкой MMR. В этом отношении Япония имеет уникальный опыт, так как вакцинация MMR была введена там в 1989 г. и прекращена в апреле 1993 г. Хонда и др. рассматривают это в качестве идеальной возможности проверить, существует ли причинная связь между вакциной MMR и частотой аутистических расстройств. Они выдвигают гипотезу, что если MMR вызывает аутизм, то прекращение этой прививки должно привести к последующему снижению частоты аутизма. Но это не случилось. Более того, с течением времени было отмечено поразительное увеличение случаев аутизма среди местного населения, с явным всплеском как раз после прекращения прививок MMR. Авторы заявляют, что их данные "показывают, что MMR не могла стать причиной значительной части случаев аутизма".

При проведении исследований подобного рода очень важно учитывать, на каком фоне формировались ранние гипотезы, касающиеся возможной связи между вакцинами, содержащими вирус кори (как, например, MMR), кишечными заболеваниями и нарушениями в развитии детей, и относительно какого фона должна трактоваться любая важная информация по этому вопросу.

Несмотря на сказанное выше, авторы японского исследования уверены в полноте учета случаев аутизма, правильности и точности своего скрининга, а также в качестве проводимой диагностики заболеваний, связанных с нарушением в развитии. Принимая во внимание такую уверенность авторов в точности собранной ими статистики по частоте заболевания и уникальность опыта Японии, изучим тщательно полученные им данные.

## Актуальность проблемы

В 1998 г. один из нас (Эндрю Вейкфилд) дал совет, как родители с помощью прививок могут защитить своих детей от таких инфекций, как корь, паротит и краснуха. Данная рекомендация была основана на опубликованных научных исследованиях, проведенных в его лаборатории вместе с продолжительными исследованиями по безопасности вакцины от кори в составе либо однокомпонентной вакцины, либо в комбинации с другими вирусными вакцинами. Его совет заключался в том, чтобы 1. прививки против кори, паротита и краснухи проводились раздельно и 2. с промежутком в один год.

Основой для данных рекомендаций послужили следующие наблюдения:

- Во-первых, исследования по безопасности тривакцины были проведены неадекватно, и этот вывод впоследствии был подтвержден в независимом научном обзоре [1].

- Во-вторых, в ходе ранних клинических испытаний MMR были получены ясные свидетельства "помех" во взаимодействии между вирусами в составе комбинированной вакцины, что несомненно влияет на изменение иммунного ответа на вакцины, которые вводятся вместе [2]. Безопасность последствий подобных "помех" практически неизвестна, так как данную проблему должным образом не исследовали.

- В-третьих, дети, которые переболели корью (или были привиты моновакциной против кори) и паротитом в течение одного года, впоследствии имели больше шансов развития кишечных заболеваний [3]. Позднейшие данные подтверждают феномен естественных "помех", потенциально увеличивающих риск длительной коревой инфекции и отсроченной болезни. Вполне возможно, что после взаимодействия двух различных вирусов данный эффект продолжается в течение одного года или дольше. Коревой вирус и коревые вакцины могут подавлять иммунную систему в течение продолжительного времени после попадания в организм. [4]. Наблюдаемые в развивающихся странах рост смертности и иммуносупрессии, связанные с эффективными коревыми вакцинами, иллюстрируют этот факт, что и привело к запрету данных вакцин (см. обзор в [3]).

Разобравшись с этими фактами, теперь можно рассмотреть события, происходящие в Японии.

## Прививочная политика и ее изменения в Японии

В Японии моновалентная коревая вакцина была введена в практику в 1978 г. и рекомендована для вакцинации детей в возрасте от года до шести лет. Краснушная вакцина была внедрена в практику в 1977 г. с рекомендацией прививать девушек, выпускниц старших классов. Программа по вакцинации тривакциной MMR была запущена в апреле 1989 г. и ориентирована на детей от года до шести лет, преимущественно в полтора года. До введения вакцины MMR в Японии не прививали от свинки.

Примечателен тот факт, что в Японии были лицензированы вакцины MMR различных производителей; некоторые из них содержали штамм Urabe AM9 вируса эпидемического паротита. В результате растущего беспокойства общественности и врачей, связанного с зарегистрированными случаями менингита после прививки MMR, общественное доверие падало в течение нескольких лет после введения вакцины, и охват тривакциной снизился. Последующие исследования подтвердили, что вакцина, содержащая штамм Urabe AM9 вируса эпидемического паротита, является причиной менингита. В результате этого программа прививок MMR апреле 1993 г. была заморожена, и ни один ребенок, участвующий в обсуждаемом исследовании, не был привит вакциной MMR позднее 1992 г. Вакцина, содержащая штамм Urabe AM9 вируса эпидемического паротита, была отозвана и заменена вакциной со штаммом, который не вызывает менингит. В 1993 г., согласно новому календарю прививок, который начал действовать со следующего года, однокомпонентные вакцины против кори, паротита и краснухи заменили комбинированную вакцину. Была рекомендовано прививать японских детей прививаться от кори, свинки и краснухи в раннем детстве, с интервалом не менее 4-х недель между прививками.

На фоне изменений в прививочной политике кривая общей заболеваемости аутизмом в данной стране очень интересна (график 1).

Японское исследование ничего не сообщает по поводу частоты заболеваемости аутистическими расстройствами до 1988 г.; для оценки верхней границы используются данные о распространенности болезни (график 1). После введения MMR наблюдался скачок случаев аутистических расстройств до 85.9 в год среди детей, рожденных в 1990 г. Потом заболеваемость среди детей, рожденных в 1991 г., спала до 55.8.

Далее, в 1994 г. опять был резкий скачок до 161 (121.8-200.8). В данный период возможность привиться одной вакциной от трех болезней получала все большее распространение, так как доверие общественности и врачей было восстановлено после снятия с рынка вакцин, содержащих штамм Urabe AM9 вируса эпидемического паротита. Авторы отмечают, что после 1994 г. границы района Кохоку были пересмотрены, но заявляют, что это никак не повлияло на трактовку данных. Между тем, интересен тот факт, что доверительный интервал по оценке частоты аутистических расстройств возрастает параллельно с этими демографическими изменениями. В результате данных событий точность точечной оценки можно подвергнуть сомнению. Следовательно, частота заболеваемости аутистическими расстройствами после 1994 г. не является такой же точной, как в предыдущие годы.

Многофазовая форма кривой, показывающей частоту заболеваемости, разительно отличается от того, что мы видим в Великобритании [5] (график 2) и США [6] (график 3), где изменение частоты аутистических расстройств в основном однофазное (что говорит о постепенном подъеме). Форма японского графика скорее должна отвечать влиянию дополнительного(ых) фактора(ов) на рост заболеваемости, связанной с воздействием факторов окружающей среды, когда причина продолжает своё воздействие в течение длительного времени.

В свете существования биологически обусловленного взаимодействия вирусов ("помех") и, в частности, длительного воздействия вируса кори на иммунную систему (при естественном инфицировании или после вакцинации), очевиден тот факт, что хотя вакцина MMR и была отменена после 1993 г., дети, вакцинированные по рекомендованной схеме, получали все прививки от кори, паротита и краснухи в возрасте одного года. Другими словами, практика раздельной вакцинации через короткие промежутки времени, говоря терминами биологии, равнозначна перекрыванию инфекциями друг друга. Подобный короткий интервал между прививками явно атипичен, так как при естественных условиях инфицирование в такие промежутки корью, свинкой и краснухой является крайне редким явлением. Следовательно, японские данные не противоречат имеющимся объяснениями и более поздним рекомендациям, ссылающимся на данные раньше. Это полностью соотносятся с тем, что было известно о поведении данных вирусов. Авторы японского исследования ошибаются, рассматривая одну лишь прививку MMR в качестве причинного фактора, не обращая никакого внимания на выдвинутые аргументы или на данные, послужившие основой для этих аргументов.

Учитывая данные наблюдения, полученные факты можно было бы трактовать как показатель значительного влияния способа вакцинации против данных вирусов на частоту заболеваемости аутистическими расстройствами в данном районе Японии. Более того, можно предположить, что введение этих вакцинных вирусов через короткий временной интервал имеет провоцирующий эффект на рост аутизма среди выбранного населения, где вакцинация MMR была введена, потом приостановлена (добровольно, из-за недоверия публики) и потом была начата заново (путем вакцинации от кори, паротита и краснухи раздельно, но через короткие промежутки времени). Однако толкование органами здравоохранения этих данных как "ставящих в деле точку", и утверждение, что вакцина MMR безопасна, отражают очень узкий взгляд на вещи, непонимание оснований для беспокойства тех, кто принимал участие в исследованиях безопасности коревых вакцин, и вводят общественность в заблуждение.

Страстное желание реабилитировать вакцину MMR не может служить оправданием для неверного изложения оснований, вызывавших беспокойство о безопасности вакцины.

## Регрессивный аутизм: методологические пробелы

Один важный методологический пробел в данном исследовании заслуживает особого внимания. Основная версия Вейкфилда и его коллег, а также авторов последующих исследований, указывает на то, что все возможные причинно-следственные отношения между MMR и аутистическими расстройствами связаны с регрессивной формой аутизма, когда ребенок развивался нормально до прививки.

В исследовании Хонда и др. дети проходили стандартную процедуру оценки развития в 3 месяца и 18 месяцев, тогда как по рекомендованной схеме MMR делали в 12 месяцев. Авторы определяют регрессию как доказанную потерю навыков после 18 месяцев. Значит дети, которые нормально развивались в течение первого года жизни, потом получили прививку MMR в 12 месяцев, вследствие чего стали регрессировать в последующие 6 месяцев, будут неправильно отнесены в группу случаев нерегрессивного аутистического расстройства, тогда как на деле всё наоборот. Эта неправильная классификация детского аутизма делает бессмысленным анализ авторов по сравнению регрессии и нерегрессии. Это подтверждается и совпадением формы соответствующих графиков по частоте аутизма в подгруппах регрессивного и нерегрессивного аутизма. Поэтому данные о регрессивном аутизме не заслуживают дальнейшего внимания.

Вывод авторов, что их "данные показывают, что простое прекращение программы прививок MMR не приведет к уменьшению заболеваемости аутистическими расстройствами" напрашивается сам собой. Однако данные ранее рекомендации не были столь наивны. Они состояли в том, что вакцинация должна проводиться раздельно с перерывом в один год; это было основано на эмпирических данных, которые указывали на серьезные побочные эффекты при введении этих вакцин через короткие промежутки времени. Японское исследование не дает оснований для изменения этих рекомендаций.

График 1. Ежегодные изменения в частоте заболеваемости аутизмом или аутистическими расстройствами среди детей, рожденных в течение семи лет.

Комментарии к графику. До введения MMR общее для Японии число аутистических расстройств не превышает 25 случаев на 10 тысяч населения в год. Слдеовательно, это общее число является преувеличенным для данного района. M-M-R = раздельная вакцинация против кори, эпидпаротита и краснухи

График 2. Частота в Великобритании
График 3. Частота в США

### Примечания

1. Jefferson et al Vaccine 2003;21:3954-3960
2. Buynak EB et al JAMA 1969;207:2259-2262.Minekawa Y, et al.. Biken Journal 1974;17:161-167
3. Montgomery SM et al. Gastroenterology 1999; 116: 796-803
4. Wakefield AJ & Montgomery SM. Adverse Drug Reactions and Toxicological Reviews 2000;19:265-283
5. Jick H et al Epidemiology 2003;14:630-631
6. Barbaresi WJ Archives of Ped Adolescent Med 2005;159:37-44