Естественная иммунизация как одна из причин падения смертности от туберкулеза. Любарский В.А. - Болезни и прививки - Прививки

# Любарский В. А.

# Естественная иммунизация как одна из причин падения смертности от туберкулеза

Из Государственного научного института народного здравоохранения (дир. проф. Л. А. Тарасевич) Доложено в тубконференции НКЗ 26.02.1924 Врачебное дело, 1924, 16-17, с. 901-904 и 18-19, с. 997-1000

От автора сайта. Хотя к настоящему разделу и прививкам в целом статья непосредственного отношения не имеет, я все же решил поместить ее здесь. Она была написана через год после того, как Гигиенический комитет Лиги Наций рекомендовал вакцинацию БЦЖ в качестве профилактической меры против туберкулеза. Своей актуальности материал, доказывающий, что снижению смертности от туберкулеза в индустриально развитых странах мы обязаны в том числе и раннему "проэпидемичиванию" скученно живущего населения, не потерял и по сей день. Вполне актуален и вывод автора: "Если трудно в условиях городской жизни уберечь ребенка от заражения туберкулезом, если это даже не нужно, то нужно, чтобы заражение это было минимально, ибо оно даст иммунитет и не вызовет заболевания... Лабильность иммунитета, его относительный характер требует от профилактики очень многого: человек должен быть поставлен в такие условия, которые бы сделали невозможной эндогенную реинфекцию, так как и недоедание, и плохие жилищные условия, и нервные травмы – все это может "прорвать" иммунитет и дать заболевание". Таким образом, должна быть признана главенствующая роль иммунитета как главного защитника организма от туберкулеза. К сожалению, о д-ре В. А. Любарском, авторе этой интересной публикации, известно немного. На сайте "Репрессии членов Академии наук" сообщается следующее:

Любарский Владимир Антонович. Род. 1881, с. Либно (Любно, Лабно) Сувалковской губ. (Польша); русский, б/п, обр. высшее, зам. директора по научной части Центрального научно-контрольного института, доктор медицинских наук, прож. в Москве: Кривоколенный пер., д.8, кв.8. Арестован 15 апреля 1938. Приговорен ВКВС СССР 14 апреля 1939 по обвинению в участии в к.-р. террористической организации. Расстрелян и похоронен на "Коммунарке" (Моск. обл.) 15 апреля 1939. Реабилитирован 29 октября 1955. По-видимому, был включен в список "активных участников контрреволюционных правотроцкистской, заговорщицкой и шпионской организаций" (931 чел.), представленный Л.Берия и А.Вышинским 8 апреля 1939 для санкции расстрела 198 чел. и осуждения 733 чел. к заключению в лагерь на сроки не менее 15 лет. Санкция оформлена как решение Политбюро № П1/217 от 8 апреля 1939 за подписью Сталина. Сам список пока не найден. http://russcience.chat.ru/repress/kom/1939/lubarsky.htm

## - I -

Во второй половине прошлого столетия в ряде государств началось падение смертности от туберкулеза, продолжающееся и в настоящее время. В одних государствах это падение выражено резко, в других меньше, в третьих падения смертности вообще нет. В настоящей работе мы имеем в виду разобраться в причинах этого явления, представляющего большой интерес с различных точек зрения; мы должны при этой указать, что падение смертности — явление очень сложное; оно обусловливается рядом причин, причем в отдельных странах эти причины действуют в различном сочетании. Мы думали, однако, что помимо частных причин есть и общие, одинаково действующие в различных странах и играющие роль направляющих пружин явления во всем его объеме. Вскрытие этих пружин является целью нижеследующих строк.

Нижеследующие цифровые данные дают явное представление о падении смертности; данные представляют число смертей от туберкулеза на 10 000 человек населения.

| 1861-1865 | 1866-1870 | 1871-1875 | 1876-1880 | 1881-1885 | 1886-1890 | 1891-1895 | 1896-1900 | 1901-1905 | 1906-1908
Англия | 25,3 | 24,5 | 22,2 | 20,4 | 18,3 | 16,4 | 14,6 | 13,2 | 12,1 | 11,4
Шотландия | 25,3 | 26,2 | 24,8 | 22,9 | 21,5 | 18,9 | 17,4 | 16,5 | 14,5 | 13,6
Ирландия | — | 18,3 | 19,1 | 20,0 | 20,8 | 21,2 | 21,4 | 21,3 | 21,5 | 20,0
Германия | — | — | — | 35,7 | 34,1 | 30,4 | 22,4 | 19,4 | 18,6 | 15,9
Пруссия | — | — | — | 31,7 | 31,3 | 29,1 | 23,2 | 19,6 | 17,7 | 15,0
Саксония | — | — | 25,1 | 25,1 | 24,4 | 23,6 | 21,2 | 19,4 | 15,4 | 13,5
Бавария | — | — | — | — | — | — | 28,7 | 26,2 | 24,3 | 21,1
Бельгия | — | 30,6 | 33,6 | 32,3 | 30,1 | — | 16,5 | 14,2 | 11,8 | 10,2
Голландия | — | — | — | — | — | — | 18,9 | 16,5 | 13,3 | 12,7
Италия | — | — | — | — | — | 13,7 | 12,9 | 12,5 | 11,6 | 12,3
Австро-Венгрия | — | — | — | 37,7 | 39,3 | 38,3 | 39,4 | — | — | —
Сербия | — | — | — | — | — | — | 25,4 | 23,3 | 28,0 | 29,7
Франция | — | — | — | — | — | — | 25,5 | 24,9 | 26,5 | 27,7

### Табл. I Смертность от легочного туберкулеза1

К этим цифре должны быть добавлены позднейшие данные.

СТРАНЫ | Смертность от tbc на 10000 ч.населения
1913 | 1914 | 1915 | 1916 | 1917 | 1918 | 1919 | 1920
Германия вообще | 14,3 | 14,3 | 14,8 | 16,2 | 20,6 | 23,0 | 21,6 | —
город с населен. в 15000 и выше | 15,7 | 16,1 | 17,2 | 18,8 | 26,4 | 30,0 | 26,4 | 18,4
Австрия (нов.обл.) | 25,9 | 25,6 | 32,2 | 38,7 | 43,2 | 40,3 | 35,3 | 29,2
Венгрия | 31,4 | 29,4 | 33,7 | 31,9 | 32,9 | 35,6 | 33,5 | 34,9
Швейцария | 20,1 | 19,0 | 18,7 | 18,8 | 20,2 | 19,6 | 20,2 | 18,0
Италия | 14,9 | 14,5 | 15,8 | 16,6 | — | — | — | —
Испания | 15,2 | 15,4 | 15,9 | 20,5 | — | 20,4 | — | —
Франция | 21,4 | — | — | — | — | — | — | —
Бельгия | 12,0 | — | — | — | — | — | 11,6 | 11,5
Англия и Уэльс | 13,4 | 13,6 | 15,4 | 15,6 | 16,6 | 17,3 | 12,6 | —
Дания (гор.нас.) | 13,6 | 12,8 | 13,2 | 15,6 | 17,7 | 13,9 | 12,1 | 11,6
Норвегия вообще | 22,1 | 22,1 | 21,9 | 23,2 | 21,2 | 20,1 | — | —
город. насел. | 23,0 | 22,6 | 22,5 | 24,4 | 22,6 | 21,2 | — | —

### Табл. II Смертность от туберкулеза вообще2

В Англии смертность от туберкулеза в 1922 г. была 8,5 (речь мин. здравоохр. Neville'я Chamberlain'а в палате общин; цит. по "Врач. газете", 1923 г., № 24). В Нью-Йорке в 1921 г. смертность была 10,3, а в 1922 г. — 9,9; в 1910 г. туберкулез давал 13% общей смертности, а в 1922 г. — 8%; падение смертности за период времени с 1910 по 1922 г. равняется 53% (цит. по "Гигиене труда", 1923 г., № 8-9). В этих странах, таким образом, мировая война не задержала заметным образом падения смертности от туберкулеза. Иначе обстоит дело в Германии, где война сопровождалась голодом. Здесь в Пруссии смертность в 1915, 1916, 1917 и 1918 г. г была 14,45; 15,76; 20,52; 23,0 против 13,65 в 1913 г.; соответствующие цифры для Гамбурга — 16,17; 17,52; 24,84 и 26,07 против 17,7 в 1913; для Баварии 18,00; 19,40; 20,84 и 26,70 против 17,70 в 1913 г.; но и в Германии, как только война кончилась, тенденция к падению смертности тотчас вступила в свои права, и уже в 1919 г. смертность в Пруссии была 21,54, в Гамбурге — 20,30, и в Баварии — 18,8.

Факт падения смертности от туберкулеза, таким образом, налицо. В основе этого падения несомненно лежат могущественные причины, так как даже мировая война с ее спутниками – голодом, обнищанием, понижением культурного уровня и т.д., оказалась не в силах заметным образом повлиять на эту тенденцию к понижению смертности.

Чтобы подойти к вопросу о причинах падения смертности, нужно прежде всего несколько углубиться в вышеупомянутые данные. Нижеследующая таблица (III) показывает, что падение смертности касается преимущественно наиболее работоспособного возраста.

ГОДЫ | Всего | 0—1 | 1—15 | 18—30 | 30—60 | 60—70 | 70 и бол.
1876 | 38,33 | 35,99 | 13,24 | 31,21 | 60,47 | 81,82 | 46,28
1881 | 37,22 | 51,98 | 15,13 | 31,45 | 57,25 | 66,01 | 43,80
1886 | 35,62 | 57,80 | 17,24 | 29,96 | 56,67 | 62,55 | 42,99
1891 | 31,54 | 50,98 | 14,49 | 25,07 | 47,33 | 48,57 | 37,87
1892 | 28,85 | 47,60 | 14,22 | 23,23 | 42,29 | 48,85 | 34,40
1893 | 29,46 | 49,20 | 14,19 | 25,50 | 42,98 | 47,88 | 33,19
1894 | 28,63 | 43,80 | 13,16 | 25,37 | 40,51 | 42,09 | 30,36
1895 | 28,14 | 43,24 | 12,48 | 24,95 | 39,83 | 46,10 | 29,27
1896 | 26,04 | 43,66 | 11,92 | 22,15 | 37,68 | 41,54 | 27,92
1897 | 25,50 | 40,68 | 11,92 | 22,01 | 36,42 | 39,46 | 28,06

### Табл. III Смертность от туберкулеза в 23 больших городах Пруссии по возрасту3

Согласно Gottstein'у, падение смертности распространяется преимущественно на мужчин. Все приведенные данные позволяют выделить определенные черты, характеризующие феномен падения смертности. Это падение всего резче выражено в Англии и Бельгии; затем следуют Италия, Нидерланды и Германия; высокая смертность существует в Австро-Венгрии (в ее прежнем составе) и во Франции; в последней, впрочем, тенденция к снижению ясно выражена; так, по данным, относящимся к 1917 г. (Offic. internat. d'hygiune publique, Bull. mens. T. XV № 10, 1923 г.) на 39 563 385 населения от туберкулеза умерло 72 828; мы не можем воспользоваться этими цифрами для определения числа умерших на 10 000 человек, так как цифра населения касается всей Франции, включая занятые тогда немцами области; число же смертей в них неизвестно, но во всяком случае эти данные показывают, что падение смертности от туберкулеза имеет место и во Франции.

Анализ приведенного нами фактического материала говорит далее о том, что в отдельных частях различных государств смертность от туберкулеза неодинакова: в Германии она всего ниже в Саксонии и всего выше в Баварии; в Великобритании самую низкую смертность дает Англия, самую высокую — Ирландия. Наконец, падение смертности распространяется главным образом на возраст от 18 до 60 лет, т. е. на людей, находящихся в полном расцвете сил, но вместе с тем в наиболее подверженных всевозможным вредным влияниям.

## - II -

Факт падения смертности от туберкулеза имеет очень большое значение и неудивительно, что очень многие пытались дать ему то или иное объяснение. Не ставя своей задачей рассмотрение существующей по этому вопросу литературы, мы ограничимся формулировкой и критическим обсуждением различных причин привлекающихся различными авторами для объяснения явления падения смертности. Вот эти причины: 1) поднятие материального благосостояния масс; 2) рост культуры вообще и связанный с ним прогресс в области гигиены; 3) открытие туберкулезной палочки и зависящая от него борьба с туберкулезным заражением; 4) санаторное движение, широкое распространение государственного страхования рабочих и служащих; 5) прогресс в области терапии туберкулеза (туберкулин, искусственный пневмоторакс). Таким образом, смертность от туберкулеза падает, говорят нам, оттого, что мы стали культурнее, приобрели культурные навыки, которых ранее не имели, стали зажиточнее, знаем возбудителя туберкулеза и умеем бороться с заражением туберкулезом; научились, наконец, лечить туберкулез. Само собой разумеется, те или иные из перечисленных выше обстоятельств играют роль в качестве причин падения смертности в различных государствах. Можно, однако, утверждать, что не в них одних дело. Начнем с роста культуры и прогресса гигиены в частности. Если этот факт является главной причиной падения смертности от туберкулеза, то это падение должно составлять частный случай падения смертности вообще, и идти параллельно падению смертности от других болезней. Посмотрим, что говорят цифры.

ГОДЫ | Скарлатина | Корь | Брюшной тиф | Дифтерия | Туберкулез | Всего
1881 | 6,28 | 2,32 | 4,04 | 10,20 | 34,49 | 260,2
1885 | 3,25 | 3,34 | 2,52 | 12,27 | 34,47 | 249,7
1890 | 2,03 | 3,15 | 1,61 | 10,05 | 29,82 | 233,8
1895 | 1,98 | 1,52 | 1,05 | 5,40 | 25,12 | 213,3
1900 | 2,10 | 2,29 | 1,13 | 2,77 | 22,26 | 211,7
1901 | 2,35 | 2,48 | 1,09 | 2,69 | 20,55 | 197,2
1902 | 2,47 | 2,19 | 0,62 | 2,53 | 19,92 | 181,5
1903 | 2,31 | 2,66 | 0,66 | 2,49 | 19,38 | 184,4
1904 | 2,05 | 2,00 | 0,73 | 2,51 | 19,12 | 184,1
1905 | 1,38 | 1,68 | 0,64 | 2,24 | 22,26 | 185,6
1906 | 1,54 | 2,36 | 0,61 | 2,29 | 20,27 | 174,7
1907 | 1,59 | 1,78 | 0,47 | 2,34 | 19,77 | 170,6
1908 | 1,79 | 1,80 | 0,51 | 2,51 | 19,25 | 170,7

### Табл. IV Смертность на 10 000 населения в больших городах Германии4

Эта таблица учит нас прежде всего тому, что каждая из наиболее важных заразных болезней подчиняется собственным эпидемиологическим законам и имеет собственные вливающие падение смертности от нее или отсутствие такового. В самом деле, причиной резкого понижения смертности от брюшного тифа несомненно служит то обстоятельство, что теперь мы хорошо знаем причины и способы распространения этой болезни, а в Германии, кроме того, умеют применять эти знания в целях борьбы с тифом; укажем, например, на то, что там существуют области, где зарегистрированы все брюшнотифозные носители. С другой стороны, причины падения смертности от дифтерии мы должны видеть и в сывороточной терапии ее и, кроме того, в еще большей степени, в естественной иммунизации населении против этой болезни (см. доклад С. В. Коршуна в заседании Бактериологического общества в Москве 15.07. 1923 г.). В то же время смертность от кори не понизилась.

Анализ приведенной таблицы показывает далее, что смертность от туберкулеза пала больше, чем общая смертность. Этого мало. Если мы сравним смертность от туберкулеза со смертностью от других болезней органов дыхания, мы получим еще более показательные цифры.

ГОДЫ | Туберкулез легких | Бронхит | Пневматор.
1861-1865 | 25,3 | — | —
1866-1870 | 24,5 | 19,1 | 10,7
1871-1875 | 22,1 | 22,2 | 10,3
1876-1880 | 20,4 | 23,8 | 10,0
1881-1885 | 18,3 | 21,5 | 10,0
1886-1890 | 16,3 | 21,4 | 11,3
1891-1895 | 14,6 | 20,7 | 12,5
1896-1900 | 13,2 | 15,6 | 12,0
1901-1905 | 12,5 | 12,7 | 13,0

### Табл. V Смертность на 10 000 чел. в Англии5

ГОДЫ | Туберкулез | Нетуберк.больн.орг.дыхания | Вместе
1875-1879 | 31 | 16 | 47
1880-1884 | 31 | 20 | 51
1885-1889 | 29 | 22 | 51
1890-1894 | 25 | 28 | 53
1895-1900 | 21 | 26 | 47

### Табл. VI Смертность на 10 000 чел. в Германии6

Таким образом, смертность от туберкулеза прогрессивно падает, тогда как смертность от других заболеваний органов дыхания, в частности от пневмонии, даже повышается. Одним прогрессом культуры и гигиены не можем, следовательно, объяснить падение смертности от туберкулеза. Не вам, видевшим огромное усиление смертности от туберкулеза под влиянием голода (см. нашу статью "Туберкулез и недоедание" в сборнике "Туберкулез" № 1), отрицать значение благосостояния масс, как фактора, уменьшающего смертность от туберкулеза. Совершенно очевидно, что чем лучше питание и жилищные условия в данной стране, тем меньше смертность от туберкулеза в ней. Но то падение смертности от туберкулеза, которое наблюдается в целом ряде стран, не может зависеть только от этой причины. Прежде всего мы должны спросить себя, действительно ли материальное благосостояние масс улучшалось с середины прошлого века. Если пользоваться в качестве критерия величиной заработной платы, то на поставленный выше вопрос необходимо дать утвердительный ответ. Вот, например, цифры, касающиеся Англии.

ГОДЫ | Заработная плата | Цены | Процент безраб. в трэд-юнион
1850 | 100 | 100 | ?
1860 | 119,2 | 128,6 | 1,85
1865 | 127,5 | 131,2 | 1,80
1870 | 134,1 | 124,7 | 3,75
1875 | 161,4 | 124,7 | 2,20
1880 | 148,8 | 114,3 | 5,25
1885 | 149,4 | 93,5 | 8,55
1890 | 160,3 | 93,5 | 2,10
1895 | 159,2 | 80,5 | 6,05
1900 | 178,7 | 97,4 | 2,85
1905 | 173,3 | 93,5 | 5,6
1907 | 181,7 | 103,9 | 4,3

### Табл. VII7

Таким образом, в Англии реальная заработная плата с 1850 г. повысилась на 80% при незначительном повышении цен на важнейшие жизненные продукты. Нужно, однако, сказать, что за тот же промежуток времени заработная плата в Германии повысилась в общем на 70% при вздорожании на 30-40%; что в Бельгии заработная плата вдвое ниже английской, а в Америке – вдвое выше; в то же время во всех этих странах тенденция падения смертности от туберкулеза приблизительно одинакова.

С другой стороны, материальное благосостояние обусловливается не только высотой заработной платы. Заработная плата возросла, но в то же самое время жизнь стала много сложнее, индивидууму предъявляются повышенные требования, больше получая, он больше дает. Далее, скопление больших людских масс в городах не всегда и не везде сопровождается улучшением жилищных условий, играющих, как известно, огромную роль в этиологии туберкулеза. Наконец, рост заработной платы сопутствуется ростом безработицы. Словом, есть много факторов, сводящих на нет влияние подъема материального благосостояния. Что от одного подъема материального благосостояния не может зависеть падение смертности от туберкулеза, хорошо иллюстрируется примером еврейской нации. Как известно, евреи дают значительно меньшую смертность от туберкулеза, чем рядом живущее нееврейское население. Этот факт доказан целым рядом чрезвычайно красноречивых цифр.

Так, согласно официальной анкете Fishberg'a8, относящейся к Соединенным Штатам и распространяющейся на 10 616 еврейских семей из 60 030 лиц, смертность среди евреев была 36,57 и среди евреек 34,01 (на 1000 смертей вообще), тогда как соответствующие цифры для соседнего нееврейского населения были 129,22 для мужчин и 146,97 для женщин; в Вене, с 1901 по 1903 г., смертность от легочного туберкулеза среди католиков была 38,8 (на 10 000), а среди евреев — 13,1. Нас интересуют здесь, впрочем, другие цифры, касающиеся Львова, Кракова и Будапешта; здесь евреи живут в очень плохих условиях, в особенности в отношении питания и жилища, и тем не менее здесь мы находим следующие цифры: во Львове смертность от туберкулеза — 30,64 (на 10 000) среди евреев и 63,51 — среди неевреев, в Кракове — 20,49 среди первых и 66,41 — среди вторых, в Будапеште — соответственно 21,93 и 46,01.

Таким образом, несмотря на нищету, тесноту и скученность, смертность от туберкулеза стоит на низком уровне. Одним улучшением материальных условий существования, как ни велико значение этого фактора, мы не можем объяснить прогрессирующего падения смертности от туберкулеза в определенных странах. Если прогресс гигиены вообще и подъем материального благосостояния играют роль в падении смертности от туберкулеза, то вряд ли можно приписать такое значение открытию возбудителя туберкулеза и выяснению способов заражения им. Обычно дело представляют следующим образом: открытие туберкулезной бациллы повлекло за собой выяснение роли мокроты как главного источника туберкулезной инфекции. Cornet, развивая идеи Коха, доказал, что заражение происходит путем вдыхания превращенной в пыль туберкулезной мокроты. Flegge выяснил роль капельной инфекции, практики же принялись за борьбу с рассеиванием мокроты. Запрещение плевать всюду сделало свое дело, и туберкулезная смертность быстро пошла книзу.

Все в этом рассуждении неправильно. Прежде всего, тенденция к понижению смертности наметилась уже в пятидесятых годах прошлого века, тогда как открытие туберкулезной палочки имело место в 1882 году. Далее – и это является наиболее важным – современные взгляды переносят заражение туберкулезом на детские годы, а выше мы видели, что падение смертности от туберкулеза касается преимущественно взрослых; среди же детей эта смертность скорее повышается. Что сказать о взгляде, видящем в успехах терапии причину падения смертности от туберкулеза? В Англии, где тенденция к падению особенно сильна, туберкулином не лечат, к искусственному пневмотораксу только приступают. Всюду туберкулин отчасти дискредитирован как метод. Санатории даже в Германии пропускают слишком мало народа, и в три месяца не могут излечить болезни. Успехи терапии, таким образом, не могут считаться фактором, обусловливающим падение смертности от туберкулеза. Конечный же вывод этой части нашего изложения следующий: прогресс гигиены, вообще подъем материального благосостояния масс против заражения туберкулезом и успехи терапии – все эти факторы, понижающие в отдельных странах смертность от туберкулеза; ими одними, однако, не может обусловливаться прогрессирующее падение смертности, начавшееся в середине прошлого века.

## - III -

К вопросу о причинах падения смертности or туберкулеза необходимо подходить с точки зрения учения о естественном приобретении иммунитета по отношению к этой болезни. Современные взгляды гласят, что легочная чахотка представляет собой заболевание, возникающее в иммунном по отношению к туберкулезу организме. Если же принять во внимание, что падение смертности от туберкулеза, как мы видим выше, идет именно насчет легочной чахотки, то в естественном приобретенном иммунитете необходимо искать разгадки прогрессирующего падения смертности от туберкулеза.

Мы далеки от намерения снова возвращаться здесь к учению об естественном приобретенном иммунитете при туберкулезе; мы излагали это учение неоднократно ("Иммунитет при туберкулезе" под редакцией В. Любарского, Москва 1923 г., "Современное состояние вопроса об иммунитете и иммуно-терапии при туберкулезе". Туберкулезн. научн. сборн.) и думаем, что основы этого учения известны всякому, интересующемуся этим вопросом. Напомню, что сущность этого учения заключается в следующем: все (или почти все) взрослое население культурных стран иммунно по отношению к туберкулезу; этот иммунитет зависит от заражения туберкулезом и существует лишь постольку, поскольку в организме имеется туберкулезный очаг; такой иммунитет имеет очень своеобразный характер, он в высокой степени лабилен и строго относителен. Напомним также, что учение об естественном приобретенном иммунитете при туберкулезе очень хорошо обосновано и доказывается целой массой фактов экспериментальных, патолого-анатомических эпидемиологических и клинических. Иммунитет при туберкулезе зависит от заражения туберкулезом; он наиболее распространен там, где условия заражения туберкулезом особенно благоприятны, и с этой точки зрения он, если можно так выразиться, есть функция города, он является спутником городской культуры. В современном городе туберкулезная палочка практически убикитарна; в современном городе условия для заражения туберкулезом таковы, что практически избежать заражения им невозможно; население современного города, таким образом, иммунизировано по отношению к туберкулезу. В индустриализации современного государства и обусловленном ею урбанизации его, влекущих за собой естественную иммунизацию населения по отношению к туберкулезу, мы должны видеть основную причину падения смертности от туберкулеза. Посмотрим, что говорят по этому поводу цифры.

СТРАНЫ | Год | Город. нас. в %
Англия-Уэльс | 1911 | 78%
Шотландия | 1901 | 69%
Германия | 1905 | 57,2%
Пруссия | 1910 | 62,5%
Саксония | 1905 | 71%
Франция | 1906 | 42,1%

### Табл. VIII

СТРАНЫ | Сельское хозяйство | Промыш-ленность и горное дело | Торговля и транспорт | Армия и флот | Общест-венная служба и свободн. профессия | Личное услужение | Другие отрасли
Англия и Уэльс (1901) | 8,8 | 48,0 | 23,0 | 1,2 | 5,5 | 9,8 | 3,7
Шотландия (1901) | 12,6 | 50,3 | 21,5 | 0,4 | 4,5 | 7,5 | 3,2
Ирландия (1901) | 44,7 | 25,2 | 8,1 | 1,1 | 4,7 | 9,4 | 6,5
Бельгия (1900) | 21,1 | 41,6 | 11,7 | 1,0 | — | 24,6 | —
Германия (1901) | 35,2 | 40,0 | 12,1 | 2,3 | 3,9 | 4,5 | 1,7
Соедин. Штаты (1900) | 35,9 | 24,1 | 16,3 | 0,4 | 4,3 | 19,0 | —
Франция (1900) | 41,8 | 35,5 | 9,5 | 3,0 | 5,2 | 4,9 | 0,1

### Табл. IX

Показательны также следующие цифры. Плотность населения, вычисленная на 1 кв. км, была в 1910 г. в Баварии 84,2 и в Саксонии 320,3 человек.

Сравнение этих цифр с данными наших первых двух таблиц говорит о зависимости падения смертности от урбанизации стран. Анализ отношений в отдельных государствах объясняет не только самый факт падения смертности, но и темп его.

Начнем с Англии. После неслыханных бедствий, перенесенных рабочим классом этой страны в эпоху введения машин и сказывавшихся в эпоху чартизма (см. Энгельс "Положение рабочего класса в Англии"), промышленное развитие Англии вступает в полосу прогpeccа; эта индустриализация сопутствуется оттеснением сельского хозяйства на задний план по сравнению с промышленностью и все paстущей урбанизацией, превратившей в конце концов Англию в один большой город. Процесс совершается с неуклонной последовательностью и правильностью. Он хорошо иллюстрируется следующими цифровыми данными.

| ГОДЫ
1841 | 1851 | 1861 | 1871 | 1881
Англия | Сельск. хоз. | 19,6 | 20,9 | 17,9 | 14,1 | 41,5
Обрабат. пром. | 27,2 | 32,7 | 33,1 | 31,6 | 30,7
Торговля | 7,5 | 10,6 | 11,8 | 12,8 | 13,4
Шотландия | Сельск. хоз. | 23,5 | 22,6 | 20,0 | 17,2 | 44,2
Обрабат. пром. | 31,5 | 36,5 | 35,0 | 34,6 | 33,8
Торговля | 6,7 | 9,2 | 10,5 | 12,0 | 12,6
Ирландия | Сельск. хоз. | 50,7 | 48,4 | 43,0 | 40,7 | 41,6
Обрабат. пром. | 27,4 | 22,8 | 20,7 | 19,5 | 16,0
Торговля | 3,1 | 5,0 | 5,9 | 6,6 | 6,7

### Табл. X Процесс индустриализации Великобритании с 40-х годов прошлого века

Постепенному и правильному процессу индустриализации и связанной с ней урбанизации соответствует правильно прогрессирующее падение туберкулеза (см. табл. I); скачков в этом падении нет. Несколько иную картину дает Германия. В ее городах в начале XIX в. жило около 30% всего населения, и вплоть до половины столетия перемен в этом распределении не было; даже в 1870 г. городское население составляло лишь 36,1% всего населения. 1870-71 гг. принесли франко-прусскую войну; за ней последовал золотой дождь французских миллиардов и наступление эпохи грюндерства. Промышленность получила могущественный толчок к развитию урбанизации, урбанизация быстро пошла вперед. Если в 1870 г. в городах (с населением свыше 2000 человек) жило 14 790 798, а в деревнях 26 219 352, то в 1900 г. в городах жило уже 30 633 075 человек (54,31%), а в деревнях — 25 734 103. При этом в 68 862 общинах с населением ниже 1000 человек жило 19 266 395 и в 4737 общинах с насе лением от 1000 до 2000 - 6 467 708 человек. В 1900 г. было 194 средних города (от 20 000 до 100 000 жителей) с населением 7 111 447 и 33 крупных (с населением свыше 100 000) в которых жило 9 120 280 человек. Через 5 лет число средних городов увеличилось до 208 с 7 800 000 жителей и крупных — до 41 с 11 500 000 жителей. Итак, урбанизация Германии наступила позже, чем в Англии; она, а также индустриализация совершались не с такой строгой последовательностью, как в Англии, но порывисто скачками; все это нашло верное отражение в темпе падения смертности от туберкулеза. Наименьшая в 1906—1908 гг. смертность от туберкулеза была в Бельгии, и это вполне понятно, если только вдуматься в социально-экономическую физиономию этой маленькой страны. Плотность населения в 1910 г. была в ней 253 человека на 1 кв. км; о составе населения дает ясное представление табл. IX, причем нужно отметить, что бельгийская деревня часто в сущности является городом, так как нередко в ней живут только фабрично-заводские рабочие, ежедневно отправляющиеся в город на работу. По степени урбанизации и индустриализации Бельгия после Англии запишет в Европе первое место; с другой же стороны они являются страной долгого рабочего дня и низкой заработной платы. Принимая английский уровень цен заработной платы и продолжительности pабочeгo дня за 100, мы получаем следующие цифры, характеризующие материальное обеспечение английского и бельгийского французского и немецкого рабочих.

1908 | Англия | Бельгия | Франция | Германия
Квартирная плата | 100 | 74 | 98 | 123
Съестные припасы | 100 | 99 | 110 | 115
Средн. заработ. плата | 100 | 63 | 75 | 83
Рабочее время в неделю | 100 | 121 | 117 | 111
Заработная плата в час | 100 | 51 | 64 | 75

### Табл. XI

Эти данные, дополняющие приведенные выше сведения, ясно доказывают, что подъем материального благополучия не может объяснить прогрессирующего падения смертности от туберкулеза.

Примером страны с высокой смертностью от туберкулеза может служить Австро-Венгрия (в ее прежнем составе). Плотности населения в 87 на 1 кв. км (на 1900 г.) соответствует малая урбанизация страны, иллюстрируемая следующими данными: в 1900 г. лишь 18,3% населения жили в пунктах свыше 10 000 жителей, а в промышленности, торговле и транспорте в 1907 г. было занято только 36,8%.

Объясняя падение смертности от туберкулеза, имеющее место в некоторых странах, естественной иммунизацией населения, зависящей от возрастающей урбанизации, выставляя положение, что чем больше зараженность населения туберкулезом, тем меньше смертность от него, мы с теми же критериями должны подходить и к так называемому расовому иммунитету. Легенду о расовом иммунитете, все возрождающуюся в отношении евреев, пора окончательно сдать в архив. Не потому евреи меньше умирают от туберкулеза, чем неевреи, что они являются носителями какого-то мистического расового иммунитета, ставящего их в совершенно исключительное положение по сравнению с остальным человеческим родом, а потому что, будучи с давних времен городским населением, живя скученно, они в детстве проделывают легкое туберкулезное заболевание и входят в жизнь хорошо вооруженными иммунитетом. Что это действительно так, доказывается тем фактом, что заболеваемость туберкулезом среди евреев отнюдь не меньше, а скорее больше, чем среди неевреев. Таково, по крайней мере, мнение Calmett'a, у которого (L'infection bacill. etc. стр. 558) мы заимствуем следующие данные. Согласно Cheinisse'y , число евреев, обращающихся за помощью в Henry Phillip's Institute, и Филадельфии, а также дающих положительную реакцию на туберкулин, то же, что и других представителей белой расы. По М. Fishberg'у, на 692 детей из еврейских семей, обследованных в отношении туберкулеза, у 65 был найден открытый туберкулез. Спорный вопрос о передаче иммунитета по наследству мы оставляем открытым. Настаивая на том, что прогрессирующее падение смертности от туберкулеза есть, наряду с другими причинами, результат естественной иммунизации населения, вследствие все растущей урбанизации, мы должны считаться с одним возражением. Нам могут сказать, что, приняв нашу точку зрения, необходимо требовать, чтобы в сельских округах смертность от туберкулеза была больше, чем в городе, ибо иммунитет есть принадлежность города. Цифры, однако, говорят, что в городах смертность от туберкулеза больше, чем в деревнях.

ОКРУГ | Сельск. общ. | Город
Постдам | 17,6 | 18,2
Франкфурт н./О. | 17,9 | 22,7
Штеттин | 16,6 | 22,2
Ганновер | 26,1 | 24,5
Гольдесгейм | 21,3 | 21,5
Оснабрук | 34,6 | 31,8
Бреславль | 22,8 | 35,4
Кельн | 34,4 | 30,2
Аахен | 27,5 | 23,2
Магдебург | 17,7 | 21,8
Кенигсберг | 12,07 | 22,07

### Табл. XII Смертность от туберкулеза на 10 000 населении за время с 1886 по 1905 гг.

Эти данные, как и все данные подобного рода пестры и допускает различное к себе отношение, и это вполне понятно, так как статистика смертности в сельских округах — даже и в Германии — далеко не безупречна. Допустим, однако, что перед нами точно установленный факт большей смертности в городе, чем в деревне; противоречит ли это нашему толкованию причин падения смертности. Конечно, нет. Ведь в городе соединены все условия, увеличивающие смертность от туберкулеза: плохие жилищные условия, худшее, по сравнению с деревней, питание, более напряженная борьба за существование, сравнительно плохое качество вдыхаемого воздуха и т.д. При наличности всех этих условий смертность от туберкулеза в городе должна быть во много раз больше, чем в деревне, и если этого нет, то виною этому сложат естественная иммунизация более интенсивная в городе, чем в деревне. В последней смертность должна быть ниже городской и потому, что в сельских округах многие вообще не имеют случая заразиться туберкулезом. Патолого-анатомические исследования Hart'a, Beitzke, Russle, Obendorfer'a и др., произведенные во время войны, несколько неожиданно доказали это даже для Германии; в странах с менее развитой промышленностью процент зараженных туберкулезом местных жителей, вероятно, еще ниже. Укажем, например, что в наших наблюдениях (1908-1912) процент cмертности солдат из сельских округов, реагировавших на туберкулин, был всего 19,8 у клинических нетуберкулезных ("Врачебная газета", 1912 г., №№ 15 и 16).

Какой практический урок можно извлечь из всего сказанного выше? Англия, в силу прогрессирующей урбанизации и связанной с ней естественной иммунизации, в силу, кроме того, все растущего благосостояния, могла понизить свою смертность от туберкулеза до 8, почти не прибегая к тому, что известно под именем общественной борьбы с туберкулезом. Этого другие страны не могут себе позволить. Возьмем Россию. В 1911 г. ее городское население составляло 13,9 %, т.е. было почти в шесть раз меньше, чем в том же году в Англии. Но в то же время в Московской губ. городское население составляло 49,8%, а в Петроградской - 72,3%. При таких контрастах естественная иммунизация не может идти правильно. При таких условиях смертность в целом должны быть высокой; при таком положении вещей общественная борьба с туберкулезом имеет громадное значение.

Делая такoe подтверждение, подчеркивая громадное значение борьбы с туберкулезом как социальной болезнью, мы хотели бы предупредить в возражение, которое может вызывать наш основной вывод — о значении естественной иммунизации как фактора, понижающего смертность от туберкулеза. Это один из факторов, наряду с ним имеют значение и другие факторы, среди которых, как справедливо замечает Selter, большое значение принадлежит достаточному питанию, но естественная иммунизация играет роль направляющей пружины явления во всем его целом. Природа посылает нам могущественного союзника, нужно только, чтобы мы умели от него взять то, что он нам может дать. В № 2 журнала "Вопросы туберкулеза" за текущий год на стр. 91 мы находим у С. Незлина следующие строки: "Если строго придерживаться теории Behring-Rumer'a с ее акцентом на эндогенную реинфекцию в происхождении легочного туберкулеза взрослых, то всерьез заниматься санитарной профилактикой не стоит". Мы думаем, что современное учение об иммунитете при туберкулезе в своем целом убедительно доказывает громадное значение профилактики при туберкулезе, но при этом делает ее научной, указывая на то, что она может дать. Если трудно в условиях городской жизни уберечь ребенка от заражения туберкулезом, если это даже не нужно, то нужно, чтобы заражение это было минимально, ибо оно даст иммунитет и не вызовет заболевания, и нельзя, чтобы в организм ребенка проникло сразу много бацилл или чтобы такое заражение было повторным, так как и в том, и в другом случае неизбежным следствием заражения будет туберкулезное заболевание. Лабильность иммунитета, его относительный характер требует от профилактики очень многого: человек должен быть поставлен в такие условия, которые бы сделали невозможной эндогенную реинфекцию, так как и недоедание, и плохие жилищные условия, и нервные травмы – все это может "прорвать" иммунитет и дать заболевание. Наконец, роль экзогенного заражения велика и для взрослых.

В заключение позволяем себе сделать небольшую литературную ссылку. В № 18 (от 18 апр. 1924 г.) "Klin. Wochenschr." помещена статья H. Selter'а, в которой мы находим развитие тех же идей, которым посвящена настоящая статья. Статья эта особенно интересна тем, что в ней Selter, подчеркивая значение естественной иммунизации как причины падения смертности от туберкулеза, указывает также на роль питания в этом отношении.

Наш конечный вывод следующий: естественная иммунизация населения, являющаяся следствием современного состояния цивилизации, представляет собой одну из могущественных причин снижения смертности от туберкулеза.

### Примечания

1 Из ст. Gottstein'a в Handb. d. Tbk. Brauer'a , Blumenfeld'a и Schroder'a , т. 1, изд. 3-е 1923 г.
2 Вопр. туберкул. № 2, 1924., стр. 109
3, 4, 5, 6 См. прим. 1, стр. 901
7 Эти и след. данные, приведенные в табл. VIII, IX, X и XI, заимствованы из соотв. отделов "Энциклопедического словаря" Граната и из книги Перуева "Экономическое развитие Англии в 19 столетии".
8 Эти и последующие данные взяты из А. Calmette. L'infection bacill. etc. Изд. 2-е , стр. 557 и след.