Туберкулёз: есть ли какая-либо польза от прививки БЦЖ? Джейн Донеган - Болезни и прививки - Прививки

# Д-р Джейн Л. М. Донеган (Англия)

# Туберкулёз: есть ли какая-либо польза от прививки БЦЖ?

Оригинал по адресу http://www.whale.to/v/donegan.html

Февраль 2000 г.

## Болезнь

Туберкулёз - болезнь, вызываемая инфицированием восприимчивого субъекта бактерией туберкулёза. Эта бактерия относится к семейству Mycobacteria. Микобактерии широко распространены и живут среди нас - в сене, траве, грязи, резиновых прокладках водопроводных труб и т.д. Большинство их них не вызывают инфекций у человека. Те же, которые вызывают, требуют ещё и особых условий: перенаселённости, плохой вентиляции, запылённого воздуха, плохого питания (в частности, бедной белками пищи), миграций населения, разных бедствий.

Повсюду люди, потерявшие свои привычные корни и оторванные от своих семей, собранные вместе в скверных жилищах, тяжело работающие за низкую оплату, становятся подверженными туберкулёзу. Туберкулёз был описан среди строителей греческих и римских городов. Он свирепствовал в Европе в 18 и 19 вв. в эпоху индустриальной революции, поточного производства, городов-трущоб и минимальных зарплат.

В 19-м веке каждые семь из десяти человек заражались туберкулёзом в течение жизни, но лишь один из этих семи умирал от него. Умершие были эмигрантами, промышленными рабочими и бездомными (1). Богатые и нормально питающиеся люди заражались туберкулёзом также, но умирали от туберкулёза меньше. Исключением здесь является возможность для состоятельной публики приглашать врачей. Такое "лечение" тех дней как слабительные и кровопускания, которые ослабляли жизненную силу пациента, сводили на нет преимущества лучших условий жизни.

Многие известные художники, музыканты и поэты стали жертвами туберкулёза, дав тем самым пищу пафосу этого "романтического" периода. Перенапряжение, плохое питание и сырость, нехватка воздуха в жилищах способствовали болезни (2). Микобактерии туберкулёза передаются от человека человеку при кашле, чихании и разговоре. Не нужно много бактерий, чтобы заразить восприимчивого человека, но могут потребоваться месяцы проживания в одном доме с больным, прежде чем это произойдёт. Когда болезнь распространяется в лёгких и там образуются полости, у инфицированных людей могут появляться большие количества бактерий. Туберкулёз не передаётся через одежду или постельные принадлежности.

Туберкулёз начал исчезать из Англии в 1850-х гг. Хаотическому росту городов был положен конец. Законы об общественном здравоохранении стали основой для улучшения санитарии, новых строительных стандартов и ликвидации трущоб (3). Улицы были расширены, канализационные трубы изолированы, мёртвых стали хоронить за пределами городской черты. Железная дорога помогла доставить свежие овощи и фрукты в города. Была улучшена вентиляция в тюрьмах и больницах. Похоронным звоном по туберкулёзу стало всё увеличивающееся использование стёкол в окнах. Микобактерии высокочувствительны к ультрафиолетовому излучению и передача очень редко происходит на улице, при дневном свете (1,4).

Смертность от туберкулёза упала, так как мигранты из сельской местности привыкали к новым условиям. Фабричное законодательство резко улучшило жизнь детей и рабочих. Высокой она всё ещё оставалась среди новых эмигрантов, как, например, ирландцы и выходцы из Индии.

Микобактерия туберкулёза была открыта в 1892 г. немецким учёным Робертом Кохом. Это в одночасье положило конец всем мерам, направленным на улучшение общественного благосостояния как способу снижения заболеваемости. Врачи кинулись в направлении лекарств, вакцин и антисывороток. Позор, что мы помним Луи Пастера в качестве создателя "бактериальной теории болезней", но его отречение на смертном одре - "Почва - всё, возбудитель - ничто", - куда менее известно.

Смертность от туберкулёза снизилась в Англии с 270 до менее 1 на 100 000 населения с 1850-х по 1980-е гг., за исключением двух вспышек во время Первой и Второй мировых войн, что вполне понятно. Введение в практику антитуберкулёзных препаратов в 1940-х гг., как и появление вакцины БЦЖ в 1950-х гг., не оказало никакого влияния на темпы снижения смертности (5). В государствах, никогда не использовавших БЦЖ в своих прививочных программах (например, США) наблюдались те же самые темпы снижения смертности от туберкулёза.

К концу 20-го столетия во всём мире имелось около 17 миллионов случаев активной формы туберкулёза, из них 60% в Азии (6). Это всё увеличивающаяся проблема. В год регистрируются 8 миллионов случаев лёгочного туберкулёза и три миллиона смертей. Не менее трети всего населения мира заражено микобактериями туберкулёза (7). Количество ежегодных смертей от туберкулеза в десять раз превышает количество смертей от СПИДа (8). Туберкулёз опустошает трущобы Филиппин. Это четвёртая причина смертности в стране, ежегодно уносящая в могилу 20 000 человек, и превращающая в инвалидов сотни тысяч (9). Почему?

В британских городах рост заболеваемости туберкулёзом начался в 1980-х гг. В то же самое время случилась эпидемия в Нью-Йорке (10). В Амстердаме рост заболеваемости начался в 1995 г. (11). Почему? В силу тех самых условий, которые всегда способствовали туберкулёзу - бедности, перенаселённости, плохих жилищных условий, плохого питания, безработицы, нужды и миграции населения. Свою лепту вносит и заболевание СПИДом (12-15).

## Прививка

Тут самое время удивиться и задать вопрос, чем может помочь прививка против туберкулёза, в то время как причина туберкулёза у человека столь явно связана с социальной средой. Это хороший вопрос.

По наблюдениям, заражение иными микобактериями даёт определённую степень защиты от микобактерий туберкулёза. Так, дети, которые пили непастеризованное молоко и заболели лёгкой формой бычьего туберкулёза, не заболевали туберкулёзом человеческим. Однако в иных случаях происходило и обратное, как, например, при лепре, также вызываемой микобактериями (1).

Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Кверина) является аттенуированной (ослабленной) формой бациллы. Прививка БЦЖ призвана заменить естественную и потенциально опасную первичную инфекцию туберкулёзными бациллами на искусственную и безопасную (безвредную) первичную инфекцию ослабленными бациллами, которые модулируют иммуногенность (способность вызывать иммунный ответ), но не патогенность (способность вызывать болезнь) туберкулёзных бацилл.

Вот здесь-то и появляются проблемы. За долгие годы оригинальная живая вакцина эволюционировала во множество штаммов с неизвестными свойствами, в том числе и неизвестной иммуногенностью (17). Очень немного известно о связи дозы БЦЖ с защитой от туберкулёза у человека. Намного больше известно о дозе БЦЖ, требующейся для того, чтобы вызвать ответ на туберкулиновый тест, что, однако, отнюдь не то же самое.

БЦЖ безусловно вызывает чувствительность к туберкулину. Чувствительность к туберкулиновому кожному тесту (тесту Манту) является самым распространённым и дешёвым способом диагностики и отслеживания случаев туберкулёза. Таким образом это делается в США. После прививки БЦЖ уже не столь ясно, причиной чего стала реакция чувствительности - прививки или болезни. Это становится причиной путаницы относительно того, кто должен обследоваться дальше (18-19).

Вакцина также влияет на сопротивляемость, созданную инфицированием местными, непатогенными (дружественными) микобактериями. Прививка БЦЖ может даже изменять ответ организма на проникновение бацилл туберкулёза таким образом, что бациллы туберкулёза становятся более устойчивыми ко всем лекарствам, используемым для борьбы с ними. Это проблема в глобальных масштабах (1).

"История прививок против туберкулёза - история поражений, споров и неожиданностей", - заявила передовица "Ланцета" в 1980 г. (20). Испытания прививки БЦЖ продемонстрировали защиту от туберкулёза, варьирующую от 0 от 78%. Лучшие результаты были получены у английских школьников в 1950-х гг. В 1960-х гг. Индийское Исследовательское бюро (Indian Research Council) и ВОЗ провели огромное исследование с контролем двойным слепым методом, в котором приняли участие 360 000 человек в Мадрасе, в южной Индии. Полученные результаты продемонстрировали, что заболело больше тех, кто был привит, нежели тех, кто привит не был.

Эти противоречия вызваны не только разницей между странами развитыми и развивающимися. Недавнее исследование показало, что 75% детей, вернувшихся в Англию из тропиков, оказались нечувствительными к туберкулиновому тесту (значит, степень защиты - 25%?) (21). Все 62 работника французского госпиталя, заболевших туберкулёзом на рабочем месте, были привиты вакциной БЦЖ (22). Испытания в США показали эффективность защиты от 0 до 75% (16).

В попытках объяснить разницу между полученными в различных испытаниях БЦЖ результатами исследовалось много возможных причин, но все были отвергнуты. Ясно лишь то, что когда она действительно нужна, непохоже, чтобы прививка действовала. Даже в самом лучшем случае эффективность прививки много ниже той, которая декларируется для других широко распространённых прививок.

Именно когда читаешь об исследованиях новых вакцин против туберкулёза, полная неэффективность прививки БЦЖ становится наиболее очевидной. Кроме того, становится всё более понятно, как мало учёные и врачи вообще знают о туберкулёзе. "Результаты попыток решения проблемы иммунитета к туберкулёзной вакцине приводят в уныние вследствие нашего ограниченного понимания вирулентности (способности вызвать заболевание) возбудителя и иммунного ответа хозяина (человека)" (23). "Понимание того, как бактерия проникает в клетки, может быть важным шагом для развития вакцины для предотвращения туберкулёза" (24).

Я-то подумала, что одна вакцина у нас уже была. Но эти откровения, безусловно, не фигурируют в информационных листках, которые школьники приносят домой для того, чтобы родители подписали согласие на прививку в школе. Не окажется их в информации, которую дают прививаемым новым эмигрантам или родителям в тех районах, где прививают всех детей.

Итак, что же нам делать с прививкой БЦЖ и защитой против туберкулёза? Может, нам воспользоваться пастеровским советом и сконцентрироваться на заботах о "почве"? Что такое "почва"? Почва - это наше тело и наша иммунная система. Здоровая пища, свежая вода и упражнения сделают нас настолько сильными, что мы не будем восприимчивы ни к туберкулёзу ("семенам"), ни к иным микроорганизмам, нас окружающим. Туберкулёз не единственная болезнь, заболеваемость которой резко снизилась с 19-го в. Скарлатина, ревматизм, корь, дифтерия и коклюш - лишь некоторые из тех болезней, смертность от которых снизилась по тем же самым причинам.

Уделяя особое внимание еде и питью, не забудем древний афоризм - "Mens sana in corpore sano" - "В здоровом теле - здоровый дух". Будет прекрасно, если мы не забудем ту важную роль, которую в нашем здоровье играют эмоции. Уделяя время достижению душевного равновесия, и заботясь о наших взаимоотношениях с окружающими, мы делаем для себя больше, чем могла бы сделать для нас программа упражнений или витаминных добавок.

### Примечания

1. Nikiforuk A. The Fourth Horseman, 1991 publ. Fourth Estate/Phoenix
2. Dubos RJ The White Plague: Tuberculosis, Man and Society 1952/1996 Rergers University Press
3. Health of Adult Britain 1841-1994 Vols i &11, London, The Stationary office, ONS 1997
4. Mycobacterial disease, Harrisons Principles of Internal Medicine 11th ed McGraw Hill
5. Obomsawin R Legitimate Immunity versus Medical Chaos, publ Canadian Health Association 1992
6. Glennon J, Fegan D Treating TB in developing countries, letters BMJ 1992; 305:954
7. Wise. Tuberculosis infection process pinpointed BMJ 1996; 315 503
8. Assessing the usefulness of BCG - Worldwide view, Pulse 7 Feb 1998
9. Wallerstein C Tuberculosis ravages Philippine slums, BMJ 1999; 3 19:402
10. Coker R Lessons from New York’s tuberculosis epidemic, BMJ 1998; 317:616
11. Increase in tuberculosis causes concern to Dutch, BMJ 1995; 311’ 587-8
12. Darbyshire j Tuberculosis: old reasons for a new increase? BMJ 1995; 3 10:954-5
13. Bhatri N, Law MR, Morris JK, Halliday R, Moore-Gillon J, Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes, BMJ 1995;310:967-9
14. Mangtani P,Jolley DJ. WatsonjM, Rodrigues L. Socioeconomic deprivation and notification rates for tuberculosis in London during 1982-91, BMJ 1995;310:963-6
15. HawkerJI, Bbakshi SS, Ali S, Farrington CP Ecological analysis of ethnic difference in relation between tuberculosis and poverty, BMJ 1999319:1031-34
16. Bailey GVJ, Narain R, Mayurnath S, Vallisliayee SRS, GuldJ. Tuberculosis prevention trial, Madras Inj J Med Res 72 (suppl) Jul 1980:1-74
17. Science 1999;284;1520-2
18. Joseph CA, WarsonJM, Fern KJ. BCG immunisation in England and Wales: a survey of policy and practice in schoolchildren and neonates, BMJ 1992;305:495-8
19. Booth H, Pollitt C,Jessen F.C, Hendrick DJ, Cant AJ. When is referral of Heaf test positive school children worthwhile? Prospective study, BMJ 1996;313:726-7
20. BCG: Bad news from India, Lancet 1980; 12 Jan:73-4
21. Brouwer ML, Tolboom JM, Hardeman JHJ. Routine screening of children returning home from tropics: a retrospective study, BMJ 1999318:568-9
22. Germanaud J. BCG vaccination and healthcare workers. BMJ 1993;306:651-2
23. Malim AS, Young DR. Designing a vaccine for tuberculosis, BMJ 1996;312:1485
24. Science 1997;277:1091-3