Противопоказания к прививкам :: Мифы и правда о прививках :: Вакцинопрофилактика и права человека - Страницы РНКБ - Прививки

# Г. П. Червонская, кандидат биологических наук, вирусолог

# Вакцинопрофилактика и права человека
Мифы и правда о прививках

## 3. Противопоказания к прививкам

"Я - автор вакцины, но не могу утверждать, что она совершенно, полностью, безвредна. Прежде чем наступать таким образом на инфекции, следует спросить у людей: хотят ли они идти по этому пути? Известны ли им все "за" и "против"? Как хотите, но обязанность сохранить жизнь даёт нам одно право - знать. А я пока не знаю, что лучше...". Г. Рамон - создатель дифтерийного анатоксина, входящего в АКДС. [Цит. по: 18, с 84-85}

В нашей стране родителей не только не спрашивают, но и не ставят в известность ни о дне проведения прививки, ни о составе АКДС, ни о том количестве противопоказаний, которые десятилетиями существуют к введению БЦЖ и АКДС. Почему мы рассматриваем именно эти препараты? Потому, что они вводятся в первые полгода жизни ребенка, парентерально, причем АКДС - трижды, это - вакцины самого массового использования в нашей стране.

Г. Рамон, выдающийся исследователь, один из самых блестящих микробиологов нашего времени, высказывал свои сомнения не только в отношении профилактических прививок как панацеи. Он считал, что уничтожить и не ждать ответного удара, не подумав, что на освободившиеся места под солнцем придут другие, куда более агрессивные патогенные агенты - серьёзный и актуальный вопрос на фоне устоявшихся представлений некоторых специалистов [18].

Казалось бы, не надо особо обсуждать положение о том, что прививки должны проводиться среди здорового контингента детей и взрослых [11]. Этого требует не только получение полноценного специфического иммунологического ответа, но, главным образом, забота о безопасности здоровья прививаемого и профилактика поствакцинальных осложнений. Однако, как констатирует замначальника Главного эпидемиологического управления МЗ СССР Г. Г. Онищенко, "...Дети в нашей стране, к большому сожалению, не обладают хорошим здоровьем...". [19] Эти профилактические средства изначально были предназначены для введения их здоровому человеку. Залог успеха прививок во многом: в качестве вакцин, в "качестве" организма, в соблюдении комплекса противоэпидемических мероприятий, среди которых прививки - лишь одно из звеньев. Все перечисленные положения, выдвинутые на заре применения вакцин, пока ещё не опровергнуты никем в мире. Выпадает одно звено, последовательность и взаимосвязь нарушается - и не будет никакого санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Во всех наставлениях по применению вакцин смысл написанного сводится к тому, чтобы перед применением препарата врач внимательно (!) ознакомился со всеми противопоказаниями, помещёнными в наставлениях, и неукоснительно их выполнял.

Далее мы представляем перечень противопоказаний к введению БЦЖ и АКДС. Врачи и другие медицинские работники, имеющие отношение к иммунопрофилактике, не могут оправдываться незнанием этого списка, поскольку наставления с противопоказаниями вложены в каждую коробку с вакциной.

Нозологическая форма | Допустимость прививок
1. Недоношенность - масса тела при рождении меньше 2300 гр. | При достижении массы тела 2300 гр.
2. Гнойно-септические воспаления кожных покровов | После выздоровления через 1 месяц
3. Внутриутробное инфицирование, сепсис | После выздоровления через 6 месяцев
4. Острые заболевания | После выздоровления через 1 месяц
5. Гемолитическая болезнь новорожденных | После выздоровления через 6 месяцев при отсутствии анемии
6. Перинатальные поражения мозга при выраженных клинических проявлениях | После выздоровления через 6 месяцев по заключению врача-невропатолога
7. Врождённые ферментопатии | Противопоказано
8. Иммунодефицитные состояния | Противопоказано
9. Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье | Противопоказано

Едва ли найдётся хоть несколько роддомов в нашей стране, где у новорожденных не было гнойно-воспалительных заболеваний кожных покровов; знали о ферментопатиях до введения БЦЖ; определялось иммунодефицитное состояние (т.е. слабая работа иммунной системы, обусловленное не-ВИЧ-инфицированием), или недефицитное - нормальное функционирование иммунокомпетентных клеток. Очень сомневаюсь и в том, что у нас вылечивают поражения мозга, которые установлены "при выраженных клинических проявлениях"...

Детей, как правило, обследуют не в полной мере, а родителей не ставят в известность о противопоказаниях.

### СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ АКДС,
(существующие последние 2-3 года)

1. Острые инфекционные заболевания и неинфекционные - вакцинацию проводят не ранее 1 месяца после выздоровления;
2. Обострение хронических заболеваний - вакцинацию проводят индивидуально через 1-3 месяца от начала ремиссии;
3. Длительно текущие и тяжёлые заболевания (вирусные гепатиты, туберкулёз, менингиты, миокардиты, геморрагический васкулит и др.) - вакцинацию проводят индивидуально через 5-12 месяцев после выздоровления;
4. Необычные реакции и осложнения на предыдущее введение АКДС-вакцины
   - тяжёлые формы аллергических реакций (шок, отёк Квинке, полиморфная экссудативная эритема);
   - судороги, эпизоды пронзительного крика, расстройство сознания;
   - тяжёлые обширные реакции (повышение температуры свыше 39,5С, выраженные симптомы интоксикации);
5. Болезни нервной системы, судорожный синдром, общая или локальная неврологическая симптоматика;
6. Недоношенность (масса тела при рождении меньше 2500 г.) - вакцинацию проводят в возрасте 6 месяцев при условии нормального психомоторного и физического развития;
7. Тяжёлые формы аллергических заболеваний: шок, синдром сывороточной болезни, рецидивирующий отёк Квинке, генерализованная экзема, тяжёлые формы бронхиальной астмы;
8. Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов.

А это - противопоказания к АКДС, существовавшие 30 лет до введения "новых"...

### Клинические противопоказания к проведению прививок

Прививкам подлежат все здоровые дети, которые должны быть предварительно обследованы врачом (фельдшером на фельдшерско-акушерском пункте) с учётом данных их анамнеза (предшествующие заболевания, реакции на ранее сделанные прививки, аллергические реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.) и осмотрены с обязательной термометрией непосредственно перед прививкой. При необходимости проводят анализы мочи и крови. Детей с хроническими заболеваниями и аллергическими состояниями, проживающих в сельской местности, перед проведением прививки обязательно осматривает врач. Родители детей, посещающих детские дошкольные учреждения, должны быть заранее оповещены о дне проведения прививок.

При отборе детей на прививку АКДС-вакциной, необходимо строго соблюдать противопоказания; при этом следует учитывать, что некоторые дети, имеющие противопоказания к введению АКДС-вакцины, могут быть привиты против дифтерии и столбняка АДС-анатоксинами.

Ниже приводится дифференцированный перечень противопоказаний к иммунизации АКДС-вакциной и АДС-анатоксинами.

### Медицинские противопоказания к проведению прививок АКДС-вакциной, АДС и АДС-М анатоксинами

Допустимость прививок
- | АКДС-вакцина | АДС-токсин | АДС-М анатоксин
1. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции | Не ранее месяца после выздоровления | Не ранее месяца после выздоровления | Не ранее месяца после выздоровления
Инфекционный гепатит (гепатит А) | Не ранее 6 месяцев после выздоровления | Не ранее 6 месяцев после выздоровления | Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Сывороточный гепатит (гепатит Б) | Не ранее 12 месяцев после выздоровления | Не ранее 12 месяцев после выздоровления | Не ранее 12 месяцев после выздоровления
Менингококковая инфекция (генерализованная форма без менингита), инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением (сепсис, дизентерия, отит и др.) | Не ранее 6 месяцев после выздоровления | Не ранее 6 месяцев после выздоровления | Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Хронические тонзиллит и аденоидит, требующие хирургического лечения | Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога | Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога | Не ранее 2 месяцев после операции или санации по заключению отоларинголога
2. Туберкулёз: лёгочные и внелёгочные формы в открытой фазе; выраженная туберкулёзная интоксикация с субфебрилитетом; вираж туберкулиновых проб | После выздоровления по заключению фтизиатра | После выздоровления по заключению фтизиатра | После выздоровления по заключению фтизиатра
3. Хроническая пневмония | Противопоказана | Не ранее 12 месяцев с момента ремиссии | Не ранее 6 месяцев с момента ремиссии
4. Аллергические заболевания Анафилактический шок, сывороточная болезнь в анамнезе, рецидивирующие отёки Квинке, распространённая крапивница, синдромы Лайела и Стивенса-Джонса | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Бронихальная астма, астматический бронихт | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 2 лет от начала ремиссии (по заключению аллерголога)
Распространённая экзема, нейродермит, скрофулюс | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 12 месяцев от начала ремиссии
Аллергические реакции на отдельные аллергены (разнообразные сыпи и др. клинические расстройства) | Не ранее 3 месяцев после реакции | Не ранее 3 месяцев после реакции | Не ранее 3 месяцев после реакции
Реакция на АКДС-вакцину в анамнезе а. повышение температуры до 40С и выше в первые двое суток; б. тяжёлые аллергические реакции в. неврологические осложнения (судорожный синдром, пронзительный непрерывный крик в первые сутки) | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 12 месяцев после реакции (по заключению специалиста)
5. Болезни нервной системы: Наследственные, дегенеративные и прогрессирующие болезни нервной системы | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Эпилепсия, судорожный синдром в анамнезе | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 6 месяцев после припадка
Родовая травма с остаточными явлениями (детский церебральный паралич и др.) | Противопоказана | Противопоказана | При благоприятно текущих формах в возрасте старше одного года
Родовая травма, длительная асфиксия в родах без остаточных проявлений со стороны нервной системы | В возрасте после года | В возрасте после года | В возрасте после шести месяцев
Гидроцефалия де- и субкомпенсированная | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Гидроцефалия компенсированная | При стойкой компенсации в течение года | При стойкой компенсации не менее 6 месяцев | При стойкой компенсации не менее 6 месяцев
Дети из группы повышенного риска (угроза выкидыша у матери, акушерские пособия или оперативные вмешательства в родах) | В возрасте после 6 месяцев | В возрасте 3 месяцев | В возрасте 3 месяцев
Инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, энцефаломиелиты) с остаточными явлениями | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 2 лет после окончания острого периода
Без остаточных явлений | Через 12 месяцев после окончания острого периода | Через 12 месяцев после окончания острого периода | Не ранее чем через 6 месяцев после окончания острого периода
Черепно-мозговые травмы (сотрясения мозга, ушибы, кровоизлияния в мозг и оболочки) с остаточными явлениями | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 2 лет после окончания острого периода
Без остаточных явлений | Через 12 месяцев после окончания острого периода | Через 12 месяцев после окончания острого периода | Не ранее 6 месяцев после окончания острого периода
6. Тяжёлые формы рахита (II-III), гипотрофии (II-III), авитаминозы | После выздоровления | После выздоровления | После выздоровления
7. Гемолитическая болезнь новорожденных. Тяжёлая недоношенность (Вес меньше 2 кг.) | В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и крови | В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и крови | В возрасте после 1 года, при нормальных покзателях общего развития и крови
8. Болезни сердечно-сосудистой системы: декомпенсированные врождённые и приобретённые пороки сердца; подострый септический эндокардит | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Пороки сердца в состоянии компенсации | По заключению специалиста | По заключению специалиста | По заключению специалиста
Ревматизм | Противопоказана | Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии | Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии
Миокардит | Противопоказана | Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста | Не ранее 12 месяцев от выздоровления по заключению специалиста
9. Болезни почек Хроническая почечная недостаточность, врождённые нефропатии | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Диффузный гломерулонефрит | Противопоказана | Противопоказана | Через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии
Пиелонефрит | Противопоказана | Противопоказана | Через 3 года после полной клинико-лабораторной ремиссии
Токсические нефропатии (транзиторные) | Не ранее 6 месяцев после выздоровления | Не ранее 6 месяцев после выздоровления | Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Инфекции мочевыводящих путей | Противопоказана | Противопоказана | Через 12 месяцев после полной клинико-лабораторной ремиссии
10. Болезни печени и поджелудочной железы Цирроз печени, хронический гепатит и панкреатит | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Острый панкреатит | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 6 месяцев после выздоровления
Воспалительные заболевания желчевыводящих путей | Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи) | Не ранее 6 месяцев после выздоровления (при условии санации желчи) | Не ранее 3 месяцев после выздоровления
11. Болезни крови лейкозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституциональная дисгаммастобулинемия | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Геморрагический васкулит (капилляротоксикоз) | Противопоказана | Противопоказана | Не ранее 2 лет с момента полной клинико-лабораторной ремиссии
Анемии дефицитные | После выздоровления | После выздоровления | После выздоровления
12. Злокачественные новообразования | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
13. Коллагенозы | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
14. Болезни эндокринной системы сахарный диабет, тяжёлые формы тиреотоксикоза, недостаточности (или дисфункции) надпочечников, микседема, врождённые ферментопатии | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
Тимомегалия | Противопоказана | Противопоказана | По наступлении возрастной инволюции
15. Неспецифический язвенный колит | Противопоказана | Противопоказана | Противопоказана
16. Оперативные вмешательства | Не ранее 2 месяцев после операции | Не ранее 2 месяцев после операции | Не ранее 2 месяцев после операции

### Примечания:

К 1. При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д., прививки проводятся по окончании срока карантина. В очагах дифтерии по показаниями прививают АДС-анатоксинами.

К 2. Положительная туберкулиновая реакция у клинически здоровых детей не является противопоказанием к прививке.

К 4. А. При тяжёлой аллергической реакции на АДС-анатоксины дальнейшие прививки прекращаются Б. При всех перечисленных в даном пункте заболеваниях прививки проводятся на фоне антигистаминной терапии.

К 5. Прививки данного контингента детей проводятся после обследования и рекомендации невропатолога

В каждом отдельном случае заболевания, не содержащегося в настоящем перечне, врач-специалист решает вопрос о показании к прививками и выборе препарата. Дети, временно освобождённые от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учёт и своевременно привиты после снятия противопоказаний. Прививки АКДС-вакциной проводят не ранее, чем через 2 месяца после прививок против других инфекций.

### Условия и техника проведения прививок

Прививки проводит специально подготовленный средний медицинский персонал под руководством и ответственностью врача. Категорически запрещается проводить прививки на дому. Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.

Прививки вакциной БЦЖ нельзя проводить в одной комнате и одновременно с другими прививками. Как исключение, разрешается проводить прививки вакциной БЦЖ в том же помещении, но в разные дни.

Категорически запрещается применять для проведения других прививок шприцы, иглы и стерилизаторы, которые используют для проведения прививок вакциной БЦЖ.

Непосредственно перед проведением прививок врач (фельдшер на фельдшерско - акушерском пункте) осматривает прививаемого с обязательной термометрией и соответствующей записью в истории развития ребенка.

Необходимо учитывать характер общей и местной реакции на предыдущие прививки АКДС-вакциной.

Перед вскрытием ампулу тщательно просматривают. Препарат не подлежит применению в следующих случаях:

- при отсутствии на ампуле этикетки или неполных сведений на ней;
- при наличии трещин ампулы,
- при содержании посторонних включений;
- при наличии не разбивающихся хлопьев в жидкой АКДС-вакцине или сухом препарате после растворения;
при изменении внешнего вида сухого препарата (сморщивание таблетки, изменение цвета и т.д.);
- при истекшем сроке годности; при неправильном хранении.

Содержимое ампулы с жидкой АКДС-вакциной непосредственно перед введением тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси. Ампулу до и после надреза напильником протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, стерильную ампулу покрывают стерильной салфеткой и используют немедленно.

Для каждого прививаемого должны быть использованы отдельный стерильный шприц объёмом 1 мл и игла.

Вакцину набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким просветом. Для инъекции используют обязательно другую иглу.

Сухую АКДС-вакцину растворяют растворителем, находящимся в комплекте с препаратом. Ампулу с растворителем протирают стерильной ватой, смоченной спиртом, вскрывают, набирают стерильным шприцем с длинной иглой 1 мл растворителя и переносят его в стерильно покрытую ампулу с сухим препаратом.

Ампулу накрывают стерильной салфеткой, осторожно встряхивают до получения гомогенной взвеси и используют немедленно

Время растворения сухой АКДС-вакцины не должно превышать 3-х минут. При более длительном растворении содержимое ампулы не используют.

АКДС-вакцину вводят внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы или передне-наружную область бедра в дозе 0,5 мл. Кожу в месте введения до и после инъекции протирают ватой, смоченной 70% спиртом, место инъекции слегка массируют стерильным тампоном.

Учитывая, что после введения АКДС-вакцины в редчайших случаях у особо чувствительных детей может развиваться шок, за каждым привитым необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение часа после прививки, а помещение, где проводятся прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Все проведенные прививки обязательно регистрируют в карте учета прививок (форма 63) и в истории развития ребенка.

При внимательном анализе нового и старого списков противопоказаний легко убедиться в уменьшении пунктов за счет объединения некоторых. Если бы так просто было с "объединённой" диагностикой! Зато доподлинно известно: нет улучшения здоровья российских детей, отсутствует более безопасная форма АКДС [34, с.207], технология - та же, 35-летней давности, диагностических служб как не было, так и нет. Но достаточно и восьми пунктов, чтобы убедиться в ОТСУТСТВИИ возможностей для грамотного проведения этих прививок. Общеизвестно, что ни один отечественный педиатр (даже очень квалифицированный и думающий) не имеет практической возможности для определения хотя бы двух противопоказаний: ферментопатий (всех?) и функционального состояния иммунокомпетентных клеток. Более того, продолжают охватывать "на глазок" всех без исключения: как восприимчивых, так и тех, кто имеет естественный иммунитет и надёжно защищен от данной инфекции (дифтерии) силами собственного организма. При этом мало кто из родителей знает о существовании "букета" серьёзных отводов от БЦЖ и АКДС.

По всем логическим заключениям, педиатры должны были давным-давно отказаться от подобной практики проведения прививок: без иммунологов и генетиков, без индивидуального паспорта здоровья на каждого ребенка, без медико-генетической карты (кто и как определяет ферментопатию?), без паспорта иммунологического статуса (без знаний об иммунной системе до и после прививки), при отсутствии аппаратуры, необходимого оборудования. Мне самой не раз приходилось слышать от педиатров примерно такое: если мы будем учитывать все эти противопоказания, то не привьем ни одного ребенка.

В ответ на свои выступления в центральной прессе, по радио и телевидению, я получаю много писем от практических врачей. Одни пишут о том, что "...Противопоказания надо увеличивать, дети очень слабые". Другие доктора в растерянности: "...Нас так не учили, но сами видим, пора остановиться.. закололи детей... Ведь чужеродный белок, но планы спускают сверху..". Третья категория врачей использует "...Единственное право - не навредить и сохранить здоровье современному ребенку. Давал(а) и продолжаю это практиковать - отводы... Иногда навсегда или хотя бы до школы...". Появилась четвёртая группа специалистов (об этом узнала недавно): проставляют все (!!!) прививки, пишут справки с перечнем всего "привит" и... берут за это деньги. Я бы не торопилась их осуждать. У них нет выхода, грамотно привить они не могут, а "экономическое стимулирование" им подсказал Госсанэпиднадзор!

Между тем сами сотрудники Госсанэпиднадзора, прежде чем проводить прививки, вызвали к себе (!) диагностическую лабораторию и с гордостью сообщили об этом одной из журналисток ("Российская газета", 29.01.93). Известно также, как проводят обследование детей перед прививкой в ведомственных поликлиниках: "...Только ультразвуковое исследование делали трёх видов. Узнав, что у ребенка в анамнезе астматический компонент (а есть такие дети, у которых его нет в нашей время? - Г.Ч.), тут же направили на спирограмму - способ проверить наличие скрытого бронхоспазма. Её обследовали также гастроэнтеролог, невропатолог, нефролог, кардиолог и аллерголог. Последний, только глянув на результат спирограммы, подписал отвод от всех прививок и биопроб. В районных, а мы их "проходили" три, и в разных районах - ничего подобного я не видела" ("Совершенно секретно", №7, 1993, с.18). Да, массовый подход иной: противопоказания, ни один из пунктов которых не контролируется и не выполняется подавляющим большинством врачей.

"Прививать-не прививать" без обследования, "вводить-не вводить" препарат с таким количеством противопоказаний - это должны решать только родители. Это право родителей, они должны знать, на что идут, если их ребёнок не будет обследован. Врачи обязаны ставить в известность и взрослое население, охватываемое по приказам и постановлениям, о существующих противопоказаниях, об отсутствии диагностических служб, о составе вакцин и не принуждать угрозами и запугиванием делать профилактические уколы.

Конечно, наше общество в целом ещё не готово к пониманию многих правовых вопросов, относящихся, в том числе, и к проблемам вакцинации, но совершенно очевидно, что нужна государственная система защиты ребёнка с современным уровнем диагностики в прививочной профилактике.

Предыдущая часть Следующая часть