Частота осложнений при кори. Карин Элизабет Михаэль - Мюллер - Болезни и прививки - Прививки

# Д-р Карин Элизабет Михаэль-Мюллер (Германия)

# Частота осложнений при кори

Impf-Report 18-19, 2006, S. 24-29 Перевод Ирины Беренс (Гамбург)

C любезного разрешения редактора "Impf-Report" Ганса Толцина

Исследовательско-статистические данные из врачебных практик в районе Штутгарта

В период между 1994 и 1998 годами врачами-антропософами, объедненных педиатром Ульфом Бекманом, было собрано в совокупности 632 случая заболевания корью. Результаты были обобщены в 2002 г. Карин Элизабет Михаэль-Мюллер в рамках докторской (МD) диссертации при университете Виттен-Гердеке и излагаются ниже в сокращенном виде.

Введение

С 1984 г. ликвидация кори объявлена ВOЗ медицинской и политической задачей. Хотя Германия и присоединилась к ее выполнению, Институт Роберта Коха (RKI) в мае 1999 г. сообщил о том, что привитых детей при зачислении в школу было свыше 85% (RKI, 19/1999), а в ноябре того же года их оказалось менее 80% (RKI, 41/1999).

Заболеваемость корью в Германии, насчитывающая 20-80 тыс. случаев в год, сокращается (RKI, 6/2002), но по сравнению с США, где в 1998 г. было сообщено всего о 58 доказанных случаях, встречается все еще относительно часто.

В Институте Роберта Коха считают, что "из-за различных препятствий и особенно кризисов в Восточной Европе в последние годы" (RKI, 6/2002) запланированная на 2000 г. ликвидация кори отодвигается на 10 лет. Те же сроки называют и организации в США, где процесс ликвидации кори продвинулся значительно дальше (Department of Health and Human Services, 2000).

Последствие сегодняшней прививочной ситуации: непривитые дети все реже болеют корью. Заболеваемость смещается во взрослый возраст с возможными последствиями в виде числа увеличивающихся осложнений. Другой проблемой является увеличение числа младенцев, не получившие защиту против кори от привитых против нее матерей. В этой группе также повышенное число заболеваний с осложнениями (Schaad, 1997; Gold, 1997; Papania et al., 1999).

"Дикая корь" еще существует. Она встречается главным образом в группах населения, где не хотят присоединяться к общепринятой прививочной стратегии. Нередко обсуждается, насколько естественная корь необходима привитым в качестве бустера (Whittle et., 1999). Согласно постоянной прививочной комиссии (STIKO) Института Роберта Коха, в настоящее время (по состоянию на июль 2001 г.) действует рекомендация прививать детей в 12-15 месяцев и вторично в возрасте от 15 до 23 месяцев.

Вторая прививка делается не для обновления, а для того чтобы дать 15% тех, кто не среагировал на первую (Mitchell et al., 1998; Singh et al., 1997), второй шанс на приобретение прививочного иммунитета. Правда, лишь каждый второй, не отреагировавший на первую, действительно реагирует на вторую прививку (Cohn et al., 1994).

Закон о защите от инфекционных болезней (IfSG) вступил в силу 01.01.2001. Он сменил действовавший с 1961 г. федеральный закон и предусматривает обязательную регистрацию кори уже при подозрении на нее. В рамках регистрации характер течения болезни, однако, не учитывается. Только случаи со смертельным исходом подлежат особой регистрации.

Традиционная позиция многих врачей-антропософов, гомеопатов или тех, кто придерживается естественных методов лечения - не прививать от кори, - нуждается в сегодняшних условиях в научно обоснованной перепроверке. Пока что не представлено серьезных доказательств, с помощью которых антропософски ориентированные врачи могут продемонстрировать, каким образом получавшие их лечение дети и взрослые преодолели корь или даже извлекли из нее пользу, и как соотносится их врачебное наблюдение с тяжестью протекания болезни.

Принятый до сих пор подход (скорее не прививать) основывался, с одной стороны, на индивидуальном опыте, согласно которому осложнения возникают не так часто, как об этом заявляют в своей пропаганде сторонники прививания, и, как правило, хорошо поддаются лечению, а с другой - на наблюдениях антропософски ориентированных врачей, согласно которым болезнь в большинстве случаев способствует развитию ребенка.

Кроме этого, множатся указания на положительное влияние заболеваний в раннем детстве, сопровождающихся высокой температурой, на формирование зрелой имунной системы (Alm et al., 1999; Albonico et al., 1998).

Другим аргументом было то, что корь невозможно уничтожить окончательно. Эта аргументация, даже если реальность ликвидации останется далекой от ожиданий ВОЗ, вряд ли сохранит свою силу применительно к ситуации в Германии.

У антропософски ориентированных врачей накоплен большой опыт в лечении кори. Но чтобы по-новому оценить их собственную стратегию в отношении прививок на фоне общественных и политических перемен последних лет, необходимо эмпирическое исследование. С помощью изложенных здесь данных предпринята попытка прояснить возможные исходы болезни.

Доктор Ульф Бекман, практикующий в Штутгарте педиатр, проявил инициативу в проведении этой работы. Он захотел выяснить, как в действительности корь представляется родителям, и задался вопросом, замечают ли они, так же как и он, многочисленные положительные или, в отдельных случаях, отрицательные изменения у своих детей после перенесенной болезни. И в особенности его интересовал вопрос о действительной частоте осложнений у его пациентов при заболевании корью.

Призыв разъяснить эти вопросы нашел отклик, с одной строны, благодаря знаниям о возможных осложнениях и восприятию положительного развития и изменений после кори, с другой стороны - благодаря тому факту, что любая положительная оценка в отношении этого заболевания находится в противоречии с мнением, принятым в сегодняшней политике здравоохранения; особенно западные индустриальные государства со все большим рвением стремятся к уничтожению детских болезней, таких, как корь.

Исходя из антропософских воззрений, а также мнений других критиков прививок относительно такой стратегии ливидации, возникает несколько основных вопросов которые, возможно, послужили мотивом для выяснения упоминавшихся выше проблем, но не могли получить непосредственного ответа в данном исследовании.

Есть ли заболевания, которые после влияния на имунную систему детских болезней возникают реже, нежели если бы последние не были перенесены?

Как раз относительно аллергических заболеваний доказательства таких связей множатся. К примеру, Alm, Swartz и сотрудники в одном исследовании в Стокгольме выяснили, что аллергические заболевания у детей из антропософски ориентированных семей встречаются значительно реже, чем у детей из других семей.

Наряду с низким уровнем прививания, здесь обратили не себя внимание большее число заболеваний с высокой температурой, перенесенных без антибиотиков, иные привычки в еде и некоторые другие факторы, обозначенные в совокупности как "антропософский образ жизни" (antroposophic lifestyle) (Alm et al., 1999).

Возникают ли, помимо прочего, заболевания после прививок чаще, так как посредством прививок осуществляется неблагоприятное вмешательство в большей частью пока еще незрелую имунную систему ребенка? (Hirte, 2001). Имеется две группы клеток Т-хелперов гуморальной защитной системы. В первый год жизни естественным образом активнее при создании имунной системы группа Th1. Из-за прививок эти клетки остаются не у дел или даже ослабляются (Hussey, 1996). Это приводит к тому, что образование антител и клеток памяти осуществляется клетками группы Th2. Подобные нарушения точной настройки Т-клеточной системы могут, согласно G.A. Rook и J. L. Stanford, приводить к более высокому числу аутоимунных заболеваний и аллергий (Rook, 1998).

Обучается ли имунная система посредством заболеваний с повышением температуры в детском возрасте? Возможно ли, что их отсутствие обусловливает слабость имунной системы и благоприятствует развитию опухолевых заболеваний в дальнейшей жизни? Указания на это имеются в анамнезе раковых пациентов. "У пациентов младше 60 лет, перенесших корь, мы обнаружили значительное, более чем наполовину, снижение риска заболевания..." (Albonico et al., 1996).

Не представляют ли собой прививки проблематичное для некоторых детей вмешательство в свободное развитие их индивидуальности? Иллюстрацией того, как ощутимо индивид оттесняется на задний план в рамках стратегии ликвидации, может служить отмена основополагающего права на физическую неприкосновенность в пользу принудительного прививания при эпидемии кори, что зафиксировано в Законе о защите от инфекций от 01.01.2001 (§20, 6-7).

В связи с детскими болезнями антропософски ориентированные врачи снова и снова задаются вопросом, в какой мере их собственные методы лечения влияют на процессы болезни и выздоровления. Но в данном исследовании этот вопрос не прослеживался настолько подробно, чтобы иметь несомненное влияние на структуру анкеты. Было лишь примерно установлено, какие вообще лекарства применялись и каким образом.

Доктор Бекман быстро нашел заинтересованных коллег, которые стремились выяснить, как родители воспринимают болезнь, насколько часто встречаются осложнения и как они протекают. Вскоре для этого исследования было составлена анкета, и следующая эпидемия кори позволила провести систематическое обобщение материала на основе не только индивидуального восприятия каждого из этих опытных врачей, но и на основании сведений, полученных от родителей.

Целью исследования было, с одной стороны, получить бóльшую ясность в отношении частоты и тяжести осложнений, а с другой стороны узнать, как родители оценивают заболевание корью в отношении развития своих детей.

Были выделены следующие самые важные для анализа вопросы:

- Как действительно часто у наблюдаемых в антропософски ориентированных врачебных практиках детей встречались осложнения при заболевании корью?

- О каких осложнениях шла речь?

- Как родители оценивают развитие ребенка в связи с перенесенной болезнью?

Осложнения

Типичные осложнения при кори - воспаление среднего уха, судороги из-за высокой температуры, коревой круп, бронхит, воспаление легких и, в редких случаях, коревый энцефалит. Очень редкое позднее осложнение - подострый склерозирующий панэнцефалит.

Острые осложнения частично обусловлены возникающим при кори временным ослаблением имунной системы.

Неприятное, но не слишком опасное воспаление среднего уха встречается относительно частно. Здесь данные в литературе варьируются от 6,9% в одном бельгийском исследовании (Strooband, 1986) и 8,9% в США (Hinman, 1983), до 11% в более позднем исследовании специальной рабочей группы при Институте Роберта Коха в Берлине (RKI, 37/2000).

Распределение по возрасту

Возраст (лет) | Частота | Проценты | В сумме
1 | 18 | 2,8 | 2,8
2 | 48 | 7,6 | 10,4
3 | 60 | 9,5 | 19,9
4 | 55 | 8,7 | 28,6
5 | 77 | 12,2 | 40,8
6 | 64 | 10,1 | 50,9
7 | 58 | 9,2 | 60,1
8 | 62 | 9,8 | 69,9
9 | 68 | 10,8 | 80,7
10 | 41 | 6,5 | 87,2
11 | 25 | 4,0 | 91,2
12 | 18 | 2,8 | 94,0
> 12 | 37 | 5,9 | 99,9
не указано | 1 | 0,2 |
Всего | 632 | 100 |

Для бронхита, коревого крупа и фебрильных судорог точные данные о частоте в соответствующих исследованиях или учебниках отстутствуют, но все же они считаются частыми; легкие бронхиальные симптомы являются даже частью нормальной симптоматики кори.

Исследовательская группа при Институте Роберта Коха обобщила данные о пневмониях и заболеваниях нижних дыхательных путей и указала частоту 18% (RKI, 37/2000).

Данные о частоте коревого энцефалита и и подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСП) варьируются в широких границах, большей частью без указаний на соответствующие исследования:

Коревый энцефалит
- 1:1000 (Sitzmann et al., 1995)
- 1-2:1000 (Behrmann et al., 1996)
- 1:500 - 1:2000 (DGPI, 2000)
- Детский возраст 1:10 000-1:15 000,
- Взрослый возраст 1:1000 (Gritz, 1999)
- Детский возраст - примерно 1:15 000, взрослые - примерно 1:1000 (из которых 60% - выздоровление, 25% - долгосрочный ущерб, 15% - летальный исход) (Schaad, 1997)

Подострый склерозирующий панэнцефалит
- <1:100 000 (DGPI, 2000)
- 1:1 000 000 (Sitzmann et al.,1995)

Данные рабочей группы Института Роберта Коха указывают на в совокупности 0,5% осложнений со стороны центральной нервной системы. Это могут быть изменения на ЭЭГ, фебрильные судороги, острый коревый энцефалит и подострый склерозирующий панэнцефалит (RKI, 37/2000).

Г. фон Циммерман, частнопрактикующий педиатр из Кельна, провел в 1986 г. тщательное исследование малоубедительных данных о частоте энцефалитов (Zimmermann, 1986/87). Цифра 1:1000 основана на исследовании, проведенном в Уэльсе, согласно которому "воспаление мозга или нарушения сознания наблюдались с частотой 1:1000", и только одна треть этих пациентов были госпитализированы. При более точной проверке исследования (Miller, 1964) фон Циммерман пришел к выводу, что в действительности число энцефалитов в 10 раз меньше.

Далее он подсчитал принятую в США и Германии частоту энцефалитов следующим образом и пришел при этом к убедительно согласующимся друг с другом выводам:

США: "Сэбин (Sabin, 1981) дает в своих таблицах примерно 400 000 зарегистрированных случаев заболеваний корью в год для США до введения прививки от кори. С одновременно зарегистрированными примерно 370 случаями коревого энцефалита в год он получает соотношение 1:1000. Но в том же тексте он подчеркивает, что "зарегистрировано было только 10% от общего числа случаев. В допрививочное время имело место примерно 4 миллиона случаев в год. Это практически соответствует годовой рождаемости в США, составляющей 4,3 миллиона. Итак, получается (при стопроцентном заражении) 370:4,3 миллиона, что означает соотношение числа энцефалитов к числу заболевших 1:11 600, т.е.в 10 раз меньше" (Zimmermann, 1986/87).

Германия: "Из цифр, приведенных Штиклем (Stikl, 1986/87) и охватывающих период с 1962 по 1968 гг., доля коревых энцефалитов вычисляется с довольно большой точностью, если соотнести их с рождаемостью в Федеральной Республике, составляющей 550 000 человек в год. Из зарегистрированных 144 умерших от кори 33 скончалось от энцефалита. Если за основу брать летальность в 10%, за 7 лет имело иместо 330 коревых энцефалитов; соотношение 1:11 700" (Zimmermann, 1988).

Коллектив

Следующее описание основано на устных сообщених доктора Бекмана. Кроме того, в исследовании не было параметров, в которых были бы приведены конкретные данные. И все же можно исходить из того, что врачи поддерживают долголетний контакт с большинством семей пациентов и, соответственно, они хорошо знакомы с этими людьми.

Поскольку исследование проводилось исключительно во врачебных практиках антропософски ориентированных врачей, опрошенные пациенты скорее не представляют собой репрезентативную выборку среднестатистического населения. Обобщая этот коллектив, можно сказать, что речь идет о людях, предпочитающих альтернативные естественные методы лечения, и намного чаще принимающих решение о прививках по собственным соображениям и вопреки рекомендациям постоянной прививочной комиссии.

Другие общие черты назвать здесь сложно. Доктор Бекман описывает круг своих пациентов как людей самых разных. Хотя врачи придерживаются антропософских взглядов, среди пациентов количество таковых минимально. Согласно доктору Бекману, их "может быть 5%".

Прививка от кори

7 из заболевших детей прежде были привиты от кори. В исследовании не указано, как и когда точно была сделана прививка.

Возраст в месяцах

В возрасте 0-6 месяцев заболело всего 2 ребенка (в 2 и 6 месяцев). В возрасте между 7 и 12 месяцами было 4,9% детей, 13-24 месяцев - 10,9%, 25-48 месяцев - 19,8%, 49-72 месяца - 22,0%, 73-144 месяца - 37%, более 144 месяцев - 4,3% детей.

Возраст в годах

На первом и двенадцатом году жизни заболело 2,8% детей; между этими возрастами вероятность болезни болезни прибывает и убывает в форме колоколообразной кривой. Старше двенадцати лет было всего 5,9% от общего числа пацентов. Чем старше, тем реже возникали случаи заболевания; двум самым старшим пациентам было 43 года.

Материнский иммунитет

Матери в почти 84% (n = 529) случаев перенесли корь.

Длительность симптомов

Температура: небольшое повышение температуры длилось большей частью около 2,5 дней; для температуры 39-400С самая частая продолжительность была 2,0 дня; в редких случаях температура достигала 40-40,50С и выше. В среднем период повышенной температуры продолжался от 5,5 до 6,1 дня. Дольше всего температура держалась у двоих детей - 23 дня.

Сыпь: кожные высыпания длились большей частью 5 дней, у 2 детей только один день, у 4 детей 3 недели, у одного ребенка 30 дней и в среднем 6,6 дней.

Глазные симптомы: у 13% процентов детей глаза не были затронуты. У большинства симптомы держались 2-4 дня (в среднем 3,7). Только у 3 детей они были дольше 14 дней .К сожалению, обычно не упоминалось, шла ли речь о покраснении и/или светобоязни.

Кашель: у 13% детей кашля (как и глазных симптомов) не было. Когда он был, то длился значительно дольше, в среднем 8,7 дней. У отдельных детей он держался более 3 недель. Максимальная длительность составила 8 недель (у одного ребенка).

Методы лечения

Парацетамол: применение парацетамола было указано всего в 10% случаев. Но из-за отсутствия данных о о времени и дозе его сложно связать с тяжестью протеканием болезни.

Гомеопатическое лечение: подтверждается указанная выше оценка пациентов как более, чем население в среднем, заинтересованных в альтернативных методах лечения: примерно в 95% случаев был применен хотя бы один гомеопатический препарат.

Из использованных гомеоантропософских медикаментов чаще всего были представлены следующие: Belladonna у 10,4%, Bryonia/Spongia comp. у 18,4%, Apis/Beladonna у 20,7% и Pulsatilla у 43,5% пациентов. Правда, многие родители, как медицинские непрофессионалы, были поставлены в тупик этим вопросом. Лекарства часто использовались неправильно или недостаточно.

Выздоровление (в днях)

Данные временных промежутков до полного восстановления варьируются от 2 до 90 дней, чаще всего - от 7 до 21 дня.

Осложнения

В примерно трети случаев заболевание корью приводило к одному или нескольким осложнениям. Но все же ни у одного из пациентов болезнь не привела к длительному нарушению здоровья или смерти.

Большей частью это были легкие осложнения, такие как понос (у 24% пациентов), отит или боли в ушах (20%), фебрильные судороги (1,4%) или бронхит (1,1%).

Из тяжелых осложнений описаны в 7 случаях пневмония (1,1%) и в двух случаях энцефалит (в двух случаях пневмонии и в обоих случая энцефалита проводилось лечение в стационаре - ред.).

Изменения у детей после кори

Изменения описываются в совокупности в 66% случаев. Упоминания в положительном контексте (64%) встречаются значительно реже, чем в отрицательном (13%).

Интересный прогресс в развитии после заболевания корью (выборочно)

Количественное измерение положительного развития было невозможно по определению, так как из-за свободной формулировки был представлен широкий спектр ответов.

К часто отмечавшимся положительным изменениям относят следующие:
- стали более активными
- проявляют больший интерес к окружающему миру
- прогресс в развитии речи
- скачок в росте
- моторное развитие, научились ходить
- большая самостоятельность
- стали уравновешеннее, спокойнее
- прошли экзема или нейродермит
- больше не мочатся в постели

Из отрицательных изменений многократно были упомянуты:
- долгое выздоровление
- длившаяся неделями или месяцами слабость
- обычно проходящая пугливость
- привязчивость
- неуравновешенность, раздражительность
- гнев, упрямство

Литература

· Albonico, H. U., Häufigkeit fieberhafter Infektionskrankheiten im Kindesalter in der Vorgeschichte von Karzinompatienten, Der Merkurstab, 1, 1996, 1-19.

· Albonico, H. U., Braker, H. U., Husler, J., Febrile infectious childhood diseases in the history of cancer patients and matched controls, Medical Hypotheses, 51, 1998, 315-320.

· Alm, J. S., Swartz, J., Lilja, G., Scheynius, A., Pershagen, G., Atopy in children of families with an anthroposophic lifestyle, Lancet, 353, 1999, 1485-1488.

· Behrmann, R. E., R. M. Kliegman, H. B. Jenson (Hrsg.), Nelson textbook of pediatrics, W. B. Saunders Company Philadelphia, 16. Aufl., 2000, 787-788, 946-950, 1083-1086, 1096-1097, 1854.

· Cohn, M. L. et al., Measles vaccine failures: lack of sustained measles-specific immunglobulin G responses in revaccinated adolescents and young adults, Pediatr. Infect. Dis. J., 13, 1, 1994, 34-38.

· Department of Health and Human Services, Healthy People 2010 Immunisation Goals, Washington, DC. Government Printing Office, 2000.

· DGPI, Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V. (Hrsg.), Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, Futuramed Verlag München, 3.Auflage, 2000, 21, 25, 74-75, 432-436, 721-723.

· Gold, E., Current progress in measles eradication in the United States, Infect. Med. 14, 1997, 297-300.

· Gritz, K., MMR-Impfung: Vorurteile - Fakten, Kinderarzt, 30, 1999, 10-11.

· Hinman, A. R., Orenstein, W. A., Block, A. B., Bart, K. J., Eddins, D. L., Amler, R. W., Kirby, C. D., Impact of measles in the United States, Rev. Infect. Dis., 5, 439-444.

· Hirte, M., Impfen - Pro & Contra, Droemersche Verlagsanstalt, 1. Auflage, 2001. 7-100, 178-211.

· Hussey G., Measles Immunization Activates Th2, Suppresses Th1 Immune Responses, Vaccine Weekly, 17.06.1996

· Miller, D. L., Frequency of complications of measles 1963, Br. Med. J., II, 1964, 75-78.

· Mitchell, L. A. , Tingle, A. J., Decarie, D., Lajeunesse, C., Serologic responses to measles, mumps and rubella (MMR) vaccine in healthy infants: failure to respond to measles and mumps components may influence decisions on timing of second dose of MMR, Can. J. Public Health, 89, 5, 1998, 325-328.

· Papania, M. et al., Reduced Passive Immunity Increases Infants' Measles Susceptibility, Pediatrics Vol. 105, S. 59.

· RKI (Robert Koch Institut), Epidemiologisches Bulletin, 19, 1999, 142.

· RKI (Robert Koch Institut), Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM) startbereit, Epidemiologisches Bulletin, 41, 1999, 303.

· RKI (Robert Koch Institut), Sentinel der Arbeitsgemeinschaft Masern (AGM) - aktuelle Ergebnisse, Epidemiologisches Bulletin, 37, 2000, 297.

· RKI (Robert Koch Institut), Sentinel der Arbeitsgemeinschaft Masern arbeitet 12 Monate - Ergebnisse und Erfahrungen im ersten Jahr der Tatigkeit, Epidemiologisches Bulletin, 49, 2000, 387-390.

· RKI (Robert Koch Institut), Sentinel-Surveillance der Arbeitsgemeinschaft Masern - Ergebnisse bis zum Jahresende 2000, Epidemiologisches Bulletin, 14, 2001, 98-100.

· RKI (Robert Koch Institut), Masern-Surveillance mit zwei Erfassungssystemen, Epidemiologisches Bulletin, 39, 2001, 295-298.

· RKI (Robert Koch Institut), Masern, Ratgeber für Ärzte, Epidemiologisches Bulletin, 6, 2002, 41-45.

· RKI (Robert Koch Institut), Impfpräventable Krankheiten in Deutschland bis zum Jahr 2000, Epidemiologisches Bulletin, 7, 2002, 53-55.

· Rook, G. A., , Stanford, J. L., Give us this day our daily germs, Immunol. Today, 19, 3, 1998, 113-116.

· Sabin, A. B., Probleme der Masernimpfung, Sozialpädiatrie 3, 1981, 57-59.

· Schaad, U.B., Pädiatrische Infektiologie, Hans Marseille Munchen, 2. Auflage, 1997.

· Singh, J. et al., Measles vaccine efficacy in India: a review, J. Commun. Dis., 29, 1, 1997, 47-56.

· Sitzmann, C. F. (Hrsg.), Pädiatrie, Duale Reihe, Hippokrates Verlag Stuttgart, 1995, 72-73, 626-629, 737.

· Stikl, H. A., Stellungnahmen zum Thema: Masernschutzimpfung einschranken!, Pädiatr. Prax., 34, 1986/87, 595-611.

· Whittle, H. C., Aaby, P., et al., Effect of subclinical infection on maintaining immunity against measles in vaccinated children in West Africa, Lancet, 353. 1999, 98-101.

· Zimmermann, H. v., Masernschutzimpfung einschranken!, Pädiatr. Prax., 34, 1986/87, 587-593.

· Zimmermann, H. v., Schlusswort: Masernschutzimpfung einschranken!, Pädiatr. Prax., 36, 1988, 546-547.