Прививка токсоида столбняка: обзор. Крис Гоблом - Болезни и прививки - Прививки

# Д-р Крис Гоблом (Бельгия)

# Прививка токсоида столбняка: обзор

C любезного разрешения д-ра Криса Гоблома

Оригинал по адресу http://www.whale.to/v/tetanus.html

Симптомы, объединяемые в болезнь, называемую столбняк, вызываются бактерией Clostridium tetani. Несомненно, что этот возбудитель не так опасен, как можно подумать, поскольку в качестве безобидного симбионта он живет в пищеварительном тракте животных и человека. (1) Проблемой является не сама бактерия, а токсин, который бактерия начинает вырабатывать в анаэробных (без кислорода) условиях. Токсин может распространяться по кровеносным сосудам и, в итоге, поражать нервную систему, что ведёт к характерным для столбняка мышечным судорогам и болям. Это состояние характеризуется сильными болями и может даже окончиться смертью.

Заболеваемость столбняком крайне низка в развитых странах. В США, например, только 50 случаев в год (2), в Германии - 17 (3).

Смертность от столбняка оценивается от 20% (2) до 33% (4). Чаще столбняк встречается в тропических странах и в худших гигиенических условиях. Смертность в 135 раз выше в развивающихся странах. В этих странах столбняк новорождённых представляет большой процент всех случаев заболевания. Причиной является использование грязных, ржавых ножниц, которыми перерезают пуповину новорожденного.

## Вакцина

### 1. Эффективность

Профилактика столбняка поднимает серьёзные теоретические и, прежде всего, практические вопросы, поскольку сама болезнь не приводит к образованию иммунитета. Если это не может сделать сама болезнь, то как рассчитывать на это от вакцины?

Уровень антител не поднимается до 4-го дня после прививки (5), поэтому прививка при уже имеющемся повреждении бесполезна.

Passeen пишет: "Нет абсолютного или универсального защитного уровня антител… Уровень нейтрализующих антител у людей, считающихся ныне защитным, 0,01 антитокс. ЕД/мл, основан на исследованиях на животных, и сравним с таковым уже при симптомах смерти" (5). Эта цифра была предложена Sneath в 1937 г., и затем принята большинством исследователей. Но не все с этим согласны. "Ipsen обнаружил, что для каждого вида существуют свои собственные специфические характеристики токсинов. Экспериментальные данные для человека крайне ограничены и недостаточны для анализа".

Viera et al. подтверждают это: "Минимальный защитный уровень установлен произвольно и не гарантирует защиты для каждого пациента" (6).

Преимущества плановых прививок оспариваются данными Peebles (7). Хотя автор поддерживает четырёхразовый прививочный график, его собственные данные должны заставить нас задуматься. Он основывает свой анализ на 235 случаях, сообщённых в США в 1966. 34 из них случились с младенцами "и, вероятно, большинство из них имели отношение к новорожденным и не могли быть предотвращены прививками против столбняка". Peebles далее подсчитал, что ежегодный риск заразиться столбняком составляет 1 на 300 000 для непривитых. Несомненно, переход улицы по дороге на работу намного более опасен для жизни.

Словно в насмешку, Cunningham пишет, что "нет ничего необычного в невысоком титре антител, полученном примерно три месяца спустя после второй из двух прививок столбнячного токсоида, разделённых шестью неделями". Если уж он так говорит…. Edsall, в 1959 г., уже упоминал неудачу с вакциной против столбняка (9). Во время Второй Мировой войны пять американских солдат умерли от столбняка; один из них был привит полностью, другой частично. Среди тех, кто выжил после столбнячной инфекции, 50% были полностью привиты, и 50% были привиты частично. (10, стр. 156).

Во время той же войны, в английской армии было зарегистрировано 22 случая столбняка, и половина заболевших скончалась. Все умершие были частично привиты (10). Снижение случаев столбняка с 1950 по 1974 гг. с 2,5 до 0,1 случая на 100 000 населения не являются только результатом прививок; механизация сельского хозяйства и изменения в жизненном укладе людей также играли немаловажную роль. (10)

В 1968 г., Национальный центр инфекционных болезней в США сообщил о случае столбняка у полностью привитого пациента (11). Антитела были ниже "защитного" уровня после трёх доз АКДС, как это было установлено Peebles (7).

Goulon (1972) видел столбняк у 10 из 64 "привитых" пациентов (12); Berger (1978) наблюдал столбняк у "очень хорошо привитых" пациентов (13). Passen и Anderssen (1986) сообщили о случае столбняка у 35-летнего мужчины, у которого развилась болезнь, несмотря на то, что уровень антител был в 16 раз выше считающегося "защитным" (5). Он был полностью привит в детстве и ревакцинирован за 4 года до болезни.

Также в 1986 г., Viera с сотрудниками описали столбняк мышц лица у 18-летнего мужчины, полностью привитого, с ревакцинацией, сделанной за 6 лет до того (6). Они же упоминают, что двое из трёх других пациентов, лечение которых от столбняка проводилось в госпитале, были частично привитыми. Таким образом, трое из четырёх пациентов были привиты! Crone и Reader (1992) (2) описали трёх других пациентов с тяжёлым столбняком, несмотря на высокий уровень антител. Один из пациентов скончался. Двое получили прививку за год до болезни. Один из них был даже добровольно гипериммунизирован для получения коммерческого иммуноглобулина! У одного из пациентов тест с мышиной сывороткой был отрицателен, несмотря на высокий уровень антител, что обозначает, что иммунитет к столбнячному токсоиду (вакцины) не тождественен иммунитету к столбнячному нейротоксину (вырабатываемому при болезни). Это поднимает иной важный вопрос относительно способности вакцины создавать иммунитет против болезни. "Достаточные" титры антител не являются синонимом гарантии клинической защиты.

### 2. Безопасность

"Инфекции и интоксикации из-за ошибок в приготовлении вакцины играют важную роль с самого начала её разработки. Из-за технологических погрешностей, частички столбняка остаются в вакцинной жидкости, вызывая болезни и смерти… Использование определённых почв делает недостаточной концентрацию формальдегида, и поэтому остаётся активный токсоид" (10, стр. 157). McComb сообщает: "В Национальной гвардии, например, нынешние правила требуют ревакцинацию каждые три года, и, как следствие, некоторые из старослужащих часто тяжело страдают и даже теряют трудоспособность из-за реакций, вызываемых обычной дозой столбнячного токсоида" (14).

4% осложнений заканчиваются смертью пациента, 6% - долговременными повреждениями (10, стр. 163).

## Системные реакции

Они могут встречаться не так редко, как это обычно считается. Sisk (15) описывает 4 системные реакции с одной смертью на 500 прививок АКДС.

Повышение температуры не является нормальной реакцией (10, стр. 161, 3)

Общая слабость у мужчины, который был гипериммуннизирован (14).

### Подавление иммунитета

Впечатляющее подавление иммунитета было отмечено Eibi et al. в 1984 г. (16).

Для изучения воздействия прививки на отношение хелперов к супрессорам Т-лимфоцитов 11 здоровых лиц получили ревакцинацию против столбняка. Наблюдалось значительное снижение соотношения Т4/Т8. У 4-х пациентов это отношение даже опустилось до 1 или ниже. Такое соотношение наблюдается у лиц со СПИДом или у лиц, рискующих им заболеть!

### Аллергия

Аллергические реакции после прививки столбняка случаются вследствие гиперсенсибилизации к любому из компонентов прививки. Мы должны принимать во внимание не только сам токсоид, но и такие добавки, как гидрохлорид алюминия, формальдегид и тиомерзал.

### Острые реакции

Возможны смертельные анафилактические реакции (10, стр. 162). Токсоид столбняка был получен в 1938 г. Через 2 года начали появляться сообщения об анафилактических реакциях. "Эти реакции случались с токсоидом как осаждённым формолом, так и алюминием, и наблюдались после первого, второго и последующего введений" (17).

Cook и сотрудники (1940) привлекли внимание к этому явлению и описали несколько случаев (18). Parish и Oakley (1940) дали описание анафилаксии после прививки против столбняка. В том же году это сделал Whittingam (20).

Cunningham (8) в 1940 г. сообщил о тяжёлом возвратном анафилактическом шоке у медицинского работника после прививки столбнячным токсином. Спустя три недели после первой прививки у неё появился внезапный озноб, после которого развилась уртикарная сыпь с сильным зудом. Несмотря на это, через 6 недель она получила вторую прививку, после которой она внезапно упала. Когда она вернулась в сознание, у неё был озноб с тошнотой и рвотой. Ещё в течение около 24 часов она чувствовала себя очень плохо.

Аллергия была приписана пептону Витта, компоненту среды, на которой выращивался Clostridium tetani.

Прививка была сделана, невзирая на то, что пациентка уже имела тяжёлую реакцию на предыдущую прививку от дифтерии.

Вероятно, 1940 г. был очень плодовитым для изучения анафилактических реакций после прививок. Regamey (21) отметил два случая. В первом у пациента, не имевшего никаких немедленных реакций на первую прививку, развился шок спустя четыре недели. После второй прививки шок случился уже через 8 часов, а третья прививка убила пациента в течение двух часов. Смерть наступила вследствие анафилактического шока. Во втором случае 44-летний доктор умер через 30 минут после прививки.

Blerechenk (1969) сообщает о случае смерти от анафилаксии (22); Ehrengut (1973) наблюдал смертельную анафилактическую реакцию (23); Spiess (1973) видел такую же реакцию в том же самом году (24); Zaloga и Chernow (1982) описали случай острой анафилаксии, едва не закончившийся смертью (25). Пациенту было 20 лет, и он не получал ревакцинации с возраста 7-и лет.

Проф. Spann (26) (1986) описал случай 14-летнего мальчика, у которого не было ничего больше, кроме царапины, полученной во время игры с собакой. Хозяин собаки настоял на профилактике столбняка. Пять минут спустя после прививки ребёнок умер. Wilson (27) отмечает 10 случаев в Англии в период между 1938 и 1946 гг., 3 из которых были после прививки против столбняка, а 2 после комбинированных вакцин; 7 из 10 были смертельными.

Staak и Wirth отмечают другой смертельный случай анафилаксии в 1973 (28). 24-летняя женщина умерла полчаса спустя после ревакцинации. У неё не было реакции на предшествующие прививки против столбняка, но она страдала от астмы, а её сестра имела аллергические реакции на прививку против столбняка. Эти противопоказания были отвергнуты её свёкром, который настоял на прививке. Frank et all. добавляют другой драматический случай, закончившийся смертью, 34-летнего мужчины, у которого на 4-й день после второй ревакцинации развились шок и синдром Лайелла (пузыри на ладонях с эксфолиацией и выделением черноватой жидкости) (29). После прививки начался сильный отёк руки, в которую был сделан укол. Затем отёк распространился на половину (со стороны поражения) тела, шеи и головы. Развились шок и синдром Лайелла, за которыми последовали ишемические контрактуры скелетной мускулатуры. Смерть наступила от остановки сердца. Factor в 1973 г. написал статью о гиперчувствительности к столбнячному токсоиду.

Острый анафилактический шок через 3-5 минут после прививки (31). Острая уртикария через несколько минут или часов (10).

Brindle и Twyman (1962) cделали обзор аллергических реакций на столбнячный токсоид (17). Они сообщили о четырёх случаях. У одного из пострадавших через 5 минут после второй дозы возникла генерализованная сыпь на теле, сопровождавшаяся зудом. У другого уртикария появилась через 10 минут после 4-й дозы, в то время как предшествующие прививки не вызвали никакой реакции (17). У этого мужчины была похожая реакция после прививки против жёлтой лихорадки.

Ferdon сообщил о генерализованной уртикарии с зудом и диспноэ спустя два часа после прививки столбнячного токсоида (32). Mulchandani (1962) наблюдал 12-летнего мальчика с генерализованным зудом и кожными высыпаниями после первой дозы столбнячного токсоида (33). Зуд, общее недомогание и тяжелые местные реакции после третьей прививки (17). Пациент страдал от экземы на кистях и предплечьях рук.

Ангионевротический отёк (40, 32). Ангионевротический отёк через 5 минут (17). Отёк век и губ чрез 10 минут (17). Астма (10, стр. 162).

Поражение системы свёртывания крови. Случай 16-летней девочки, потерявшей сознание при явлениях шока и полной несостоятельности системы свёртывания крови через 24 часа спустя после прививки, цитируется Dittmann (10, стр. 163). На вскрытии было обнаружено 6 литров крови в брюшной полости. Во втором случае у 34-летнего мужчины, через 24 часа после прививки, развились тяжёлые местные реакции. Ещё через 24 часа он был доставлен в больницу с шоком. На четвёртый день он скончался от недостаточности системы свёртывания, диагностированной как синдром Лайелла (29).

У 55-летнего мужчины развился острый инфаркт миокарда после прививки. Через несколько часов наступила смерть (34). Другие авторы подтвердили возможность причинной связи между прививкой и инфарктом миокарда (35, 36).

### Отсроченные реакции

Большинство аллергических реакций - отсроченного типа (10). Edsall (9) описал несколько случаев. Кожные реакции, такие, как уртикария (40); хроническая уртикария была описана Steigler (37); Hollander и Wortmann (38) и Fabry (39). В последнем описанном случае предполагаемой причиной был гидроксид алюминия.

- скарлатиформная экзантема (40);
- дерматит (40);
- генерализованный зуд (40, 41);
- болезнь сыворотки (Daschbach в 40).

Sweeney сообщает о трёх случаях после прививки, представляя их как заболевания сыворотки, с местным покраснением, отёком, зудом, региональным лимфаденитом, лихорадкой и полиартритом (42). У 49-летней женщины развилась сывороточная болезнь вместе с феноменом Артюса. Была лихорадка, опуханий суставов и лимфоузлов, а также местные реакции. Потребовалось госпитализировать пациентку и начать лечение глюкокортикоидами. Наблюдалась гипериммунизация (3).

Hall отмечает несколько серьёзных общих реакций (43), как и Kittler (44), и Griffith (45).

Сообщалось о случах заболевания полиомиелитом после применения комбинированных вакцин. (10, стр. 158). Сепсис (генерализованная инфекция) (10, стр. 156). Астма (32, 40) два часа спустя после прививки.

Астма, месяц спустя после прививки, с шоковой реакцией (31). Гипервентиляция с гипериммунизацией (47). Смерть встречается в 0,4 случая на миллион прививок (10). Frank сообщает о смерти человека, у которого сначала развилась местная реакция, после чего появился отёк руки, тела, шеи, головы, а затем шок и синдром Лайелла (29)

## Местные реакции

Наличие гидроксида алюминия в жидкости может вести к местной реакции на вакцину (48). Эти реакции тяжелее, если вакцина предварительно замораживалась (10, стр. 160). Чаще встречаются у женщин (49).

### 1. Кожа

Реакции в месте прививки нередки. Струйное (под давлением) введение ведёт к осложнениям чаще. Возможно кровотечение после прививки.

1.1 Покраснение и инфильтрация/отёк кожи (3). Разлитое, болезненное опухание места прививки (50). Опухание с болезненным воспалением, за которым последовало воспаление возвратного нерва (51). В Германии в "Группе взаимной информации" зарегистрированы 35 случаев покраснения, опухания, болей и уплотнения после прививки (3).

David и Zehtner пытались установить связь между этими реакциями и местом укола (52). Ehrengut (1973) отмечает два случая, в которых тяжёлые местные реакции случились на 7-й и 9-й день соответственно после прививки против столбняка (23). Обширный местный отёк и повышение температуры и потеря трудоспособности на неделю (14). While et al. сообщают о 33 тяжёлых и 137 умеренных местных реакциях с эритемой в 1973 г., и о 19 тяжёлых и 74 умеренных реакциях в 1980 г. (54).

1.2 Острая уртикария (8). Тяжёлая местная реакция после прививки, с уртикарной сыпью (55, 54)

1.3. Жгучие боли немедленно после прививки.

1.4 Абсцесс в месте прививки (10, стр. 159). Наличие гидроксида алюминия увеличивает количество случаев абсцедирования тогда, когда прививка делается глубоко в мышечную ткань. Местная стрептококковая инфекция с абсцессом в 37 случаях (56). О рецидивирующих абсцессах после прививки АКДС из-за крайней гиперчувствительности к столбнячному токсоиду у 5-летней девочки было сообщено Church и Richards (1985) (57).

1.5 Стрептококковая флегмона была зарегистрирована у большого количества привитых, описанных Seyfert (46). 32 из 196 привитых пришлось госпитализировать из-за этого осложнения, и 26 потребовалось хирургическое вмешательство.

1.6 Кожная эмболия была описана Sticki после использования дифтерийно-столбнячной комбинированной вакцины (58).

1.7 Дерматит (10, стр. 156)

1.8 Гранулёма на месте прививки (10, стр. 159) может оставаться в течение нескольких месяцев

1.9 Синдром Лайелла или "синдром обожжённой кожи" с обширными пузырями и синевато-багровым цветом кожи. Смертность составляет 50% у взрослых и 25% у детей (29).

1.10 Генерализованный отёк, 12 дней спустя после прививки (31).

### 2. Подмышечные лимфоузлы могут опухать (3)

### 3. Неврологические реакции

Неврологические реакции наблюдаются в 1,4 случаях на миллион прививок (10, стр. 161). Периферическая нервная система поражается чаще центральной нервной системы. Количество побочных эффектов, несомненно, ниже, чем при прививке АКДС, но аналогично таковому прививки АДС, причём важно отметить, что при прививке АДС центральная нервная система страдает чаще периферической. Временной отрезок между прививкой и появлением осложнений может варьировать от нескольких минут для острых аллергических реакций до 12-48 часов для отсроченных аллергических реакций, и до 4-10 дней для невритов (49). В 43% случаев первые симптомы появились через 72 часа.

Первые симптомы могут наблюдаться и через 10-14 дней. Провоцировать их могут различные механизмы.

Страдают различные мышцы руки (иннервируемые срединным нервом или плечевым сплетением) (59); могут страдать черепно-мозговые нервы (40). Кроме поражения отдельных нервов, могут быть также полиневриты и корешковые невриты.

В 1966 г., Blumaten и Kreithen опубликовали свои наблюдения периферической нейропатии, обусловленной гиперчувствительностью к самому токсоиду (60).

Fardon в 1967 г. описал свои наблюдения неврологических осложнений вместе с иными побочными эффектами вакцины (32); в 1970 г. Gahier и Bruyn сделали то же самое (61). В 1976 г. Gersbach и Waridel опубликовали свои данные (62), как и Dieckhofer в 1978 г. (63). Quast (1979) отмечает моно- и полиневриты после прививки (64). Baust (1979) отмечает периферическую полинейропатию (65). Нейропатия плечевого сплетения была описана Tsaris и его сотрудниками в 1972 г. (66). Этот синдром был описан Martin и Weintraub (1973) (67) и Tsaris (66) после прививки комбинированной АКДС-вакциной.

Wooling и Rushton (1950) дали описание этого синдрома 5 дней спустя после прививки столбнячным токсоидом (68). О полирадикулоневрите после третьей ревакцинации у 22-летнего мужчины было сообщено Holliday и Bauer (1983) (69), при том, что предшествующие дозы последствий не имели. Никакой особой реакции на той стороне тела, где была сделана прививка, не было.

Паралич дыхательный нервов (паралич Лендри) стал в одном случае причиной смерти (70). 48-летний мужчина был привит после полученного ранения. Примерно через неделю появились признаки болезни, напоминающей простуду. На 8-й день начались сильные боли и опухание суставов, главным образом, в области правой лопатки. Со 2-й по 3-ю неделю развился паралич плечевого сплетения справа с тяжёлым поражением мышц. Полное выздоровление потребовало 2 года (71). Kaetz описал похожие случаи уже в 1927 г.; Schilling сделал это немного позднее. Demme (72), Lische (73) и Ridder подтвердили это в начале 1930-х. Schlenska сообщил о случаях неврологических осложнений (74).

Palffy и Merei (1961) наблюдали обратимый односторонний парез с моторной афазией 10 дней спустя после прививки (50).

Синдром Гийена-Барре наблюдался после прививки против столбняка Hopf (1980) (75). Pollard и Selby наблюдали пациента с тремя эпизодами синдрома Гийена-Барре, каждый после прививки столбнячным токсоидом (76). После каждой прививки атака начиналась раньше предыдущей (3 недели, 2 недели и 9 дней). Несмотря на это, прививки не прекращались!

Паралич Лендри был описан Elsasser (77).

Острый поперечный миелит наблюдался White и Robertson (1977) (78).

Характерные для столбняка спазмы могут начаться после прививки (40, Ehrengut, Bethge 49). Оцепенение после прививки (8).

Центральная нейропатия была описана в 1961 г. Meering (21). У 11-летней девочки энцефалит развился 2 месяца спустя после прививки.

Palffy и Merel были свидетелями гемиплегии с афазией 10 дней спустя после прививки. Выздоровление наступило через 5 недель (50). Менингоэнцефалит у ранее здорового пациента был диагностирован Dengler (1978) на 4-й день после прививки в продолжение тяжёлой местной реакции, возникшей через несколько часов после прививки (1979). Компенсации за три случая энцефалита и энцефаломиелита были официально получены в ГДР до 1981 г. (10, стр. 163).

Bodechtel описал энцефаломиелит после прививки (80). Buchwald отмечает смертельный случай энцефалита (34). Солдат умер после того, как несколько недель находился в бессознательном состоянии (июль 1980). Он получил прививку, несмотря на серьёзную простуду.

Головная боль считается одной из наиболее часто наблюдаемых реакций (3).

Начало рассеянного склероза может быть спровоцировано прививкой против столбняка (10, стр. 163, 81). Schabet et al. (82) сообщает о случае 50-летнего мужчины, у которого развился рассеянный склероз и множественный церебральный васкулит и инфаркты после прививки против столбняка на фоне клещевого энцефалита.

Могут быть поражены черепно-мозговые нервы. Отмечается поражения слухового, зрительного, глазодвигательного, лицевого и возвратного нервов (51). Уже в 1936 г. Cutter представил случай вовлечение слухового нерва у здорового ребёнка 4-х лет, у которого была также диплопия (55). Harrier и сотрудники (1971) описали утрату способности к аккомодации и невозможность глотать у пациента 21 года, 10 дней спустя после прививки (83).

Eicher и Neundorfer наблюдали в 1969 г. 28-летнего мужчину с поражением левого возвратного гортанного нерва через 8 дней после ревакцинации. Выздоровление потребовало двух месяцев (51). Это была иммуномоделированная (аллергическая) реакция.

Bauer и Ellis описали правосторонний паралич возвратного гортанного нерва (84); Basek наблюдал в 1958 г. двух пациентов (85). Wirth в 1965 г. сообщил о проблемах со слуховым нервом, возникших 5 дней спустя после прививки, и продолжавшихся две недели (86).

Паралич руки, в которую делалась прививка (10).

Следует учитывать возможность того, что прививка может провоцировать столбняк. Passen и Andersen (5) описали пациента, поступившего в госпиталь по поводу болезненной раны без признаков столбняка. Угрожающий жизни столбняк развился только через 24 часа после того, как пациент был "профилактически" привит.

### 4. Осложнения сердечной деятельности

1. Инфаркт миокарда был описан Cziner и Beznyk в 1969 г.
2. Тахикардия (25, 29, 31).

### 5. Ревматоидные реакции

Опухание суставов у 49-летней женщины (3).

Постоянные боли в суставах ноги, которую пришлось поместить в гипс, чтобы позволить больному спать. Пациент был нетрудоспособен в течение одной недели, а симптомы продолжались ещё несколько недель (14).

### 6. Желудочно-кишечные реакции

1. Рвота
2. Сильные боли в животе и понос в течение 3-х дней, в течение которых 28 летний пациент был прикован к постели (14). Желудочное расстройство после тяжёлой местной реакции (14).

3. Понос (8).

### 7. Урологические реакции

Анурия вследствие шока, за которой последовала смерть (29).

## Ревакцинации и гипериммунизация

Ревакцинации рекомендуются для профилактики столбняка. Рекомендации относительно частоты этих ревакцинаций менялись в течение последних десятилетий. Ранее ревакцинации рекомендовались каждые пять лет, затем каждые десять. Но и эти сроки не имеют надёжного обоснования. "Эпидемиологические данные указывают на то, что плановые прививки раз в десять лет практически не имеют ценности и не стоят затрат" (87). Более того, они вообще не нужны в течение 25 лет после предшествующей прививки, если целью является поддержание способности к активизации иммунного ответа (7).

Также немаловажно, что повторные прививки ведут к менее эффективному иммунному ответу. Фактически, после 5-и прививок уровень антител снижается быстрее, чем после 4-х прививок (7).

Повторные ревакцинации также ведут к увеличенному риску побочных эффектов. По этой причине широко распространённая практика в госпиталях и в общей медицинской практике ревакцинировать против столбняка после каждой полученной раны, не только неэффективна, но и опасна. Если иммунный статус неизвестен, то лечение следует ограничить применением иммуноглобулина после изучения крови пациента (3). Pebbles ясно пишет: "Если имеется достоверная история сделанных в прошлом прививок, то для уменьшения риска реакций на токсоид надо отменить все специальные ревакцинации против столбняка перед лагерями, школами и колледжами" (7). Он согласен с наблюдением, что реакции на вакцину часто связаны с гипериммунным состоянием. Особенно должна быть прекращена практика слепого трёхкратного повторения первичной прививки "для того, чтобы избежать гипериммунизации" (3). Для такой практики нет никакого научного обоснования, поскольку "повторные дозы столбнячного токсина вызывают анамнестическое увеличение уровней антитоксина даже после периода в 25-30 лет" (87). В качестве альтернативы предлагается ревакцинация в возрасте 50-и лет. Однако каждодневная клиническая практика ещё очень далека от этого.

Zastrow (88) отмечает тяжёлые местные и системные реакции после слишком частых ревакцинаций.

Также Baraff et al. (89) и Relihan (90), заявляют, что побочные реакции связаны с количеством предшествовавших прививок и с силой существовавшего ранее иммунного ответа. McComb и Levine подтверждают, что нейропатия чаще встречается у людей старшего возраста и после многочисленных ревакцинаций (14). Это отмечает и Griffith (45). Gardner также пишет: "Нейропатия плечевого сплетения случается практически исключительно у взрослых, получавших многочисленные прививки столбнячного токсоида" (87). Гипериммунизация привела к болезни сыворотки и к аллергическому феномену Артюса у женщины 49-и лет, 12 лет спустя после первичной прививки (3). Для спасения её потребовались госпитализация и кортизон. Гипериммунизация чаще наблюдается у пожилых людей (49). Levine et al. отметили, что реакции на вакцину "случались у ранее привитых лиц, и они зависели от возраста, резко возрастая после 25-и лет…" (14). McComb вновь подчеркивает важную роль предшествующих неоднократных прививок против столбняка (например, у военнослужащих) как решающий фактор для частых реакций на вакцину (14). Он иллюстрирует свою точку зрения 4-я новыми случаями. Edsall (1967) также изучал этот вопрос.

## Альтернативные способы профилактики

Было бы не только крайне близоруким, но и совершенно ошибочным считать, что прививки являются единственным средством профилактики столбняка. Инфицирование происходит через повреждения кожи или слизистых барьеров. Гигиеническое закрытие таких дефектов при контакте с потенциально заражённым материалом (пыль, конский навоз) - первое и самое необходимое мероприятие.

Глубокое очищение раны - следующая крайне важная мера. Следует позволить крови свободно течь, т.к. это удаляет бактерии и инфицированный материал из раны и обеспечивает доставку кислорода кровотоком. Ушивание инфицированных ран является непростительной профессиональной ошибкой. Их следует оставить открытыми доступу воздуха до того, как они будут очищены полностью, и лишь тогда ушивать.

Использование перекиси водорода - иная дешёвая, простая и очень эффективная мера защиты открытых ран от столбнячной инфекции. Единственным исключением являются колотые раны, при которых перекись водорода не проникает к очагу инфекции. Перекись - первый и самый главный препарат, который должен быть в каждой домашней аптечке. Для того, чтобы быть эффективным, он должен обновляться ежегодно.

В странах Третьего мира столбняк встречается, главным образом, у новорожденных, которые заражаются им, когда пуповина перерезается инфицированными ножницами. И здесь самое главное, и при этом всё, что требуется, - соблюдение необходимых гигиенических мер. "Главным (методом профилактики столбняка новорожденных), который позволил практически уничтожить столбняк в индустриально развитых странах и недавно в Китайской Народной Республике, является строгое соблюдение стерильности при родах, и, особенно, при пересечении пуповины и уходе за пупочной культей после родов" (92). И автор добавляет: "… Одно лишь прививание матери не является правильным решением. Обеспечение квалифицированной помощи при родах, может быть, ликвидирует столбняк медленнее, но зато окажется крайне полезным в снижении не только детской и материнской септицемии, но и для ликвидации иных случаев детской и материнской смертности". Альтернативная медицина может быть высокоэффективной в профилактике болезни. Такие гомеопатические средства, как ледум и гиперикум, назначаемые при подозрительных на инфицирование ранах, в течение уже более столетия доказывают свою эффективность.

## Противопоказания

Острые инфекции (10, стр. 165); совпадение по времени с другими прививками (10, ср. 165); аллергия к одному из компонентов вакцины (столбнячный токсоид, гидроксид алюминия, формальдегид, тиомерсал).

Хронические и острые поражения печени и почек (21).

Аллергическое предрасположение или иммунные нарушения у пациента или у близкого родственника (28). Parish и Cannon сообщают, что риск выше у людей, имеющих астму, сенную лихорадку или иные аллергии (19).

## Пассивная иммунизация

Если риск заразиться столбняком высок, после попадания в рану инфицированного материала, принято делать укол противостолбнячной сыворотки, содержащей гаммаглобулины. Преимуществом этого является то, что иммунитет против столбняка развивается немедленно. Начали делать эту процедуру ещё до 1900 г., и она была широко распространена в виде инъекций лошадиного противостолбнячного антитоксина во время Первой Мировой войны. Тем не менее, было описано немало осложнений и пассивной иммунизации, особенно в начале её использования. Главной проблемой был анафилактический шок как реакция на введение сыворотки. Шок был причиной смерти более, чем в единичных случаях (93, 94, 95). Clarke (1960) относит аллергические реакции к применению столбнячного антитоксина.

## Выводы

Огромное количество публикаций о побочных реакциях на вакцину столбнячного токсоида не позволяет отмахнуться от них как редких и безобидных. Тот, кто это делает, демонстрирует лишь незнакомство с литературой по этому вопросу.

Cunningham, Brindle и другие настаивают на том, чтобы всегда иметь под рукой адреналин, признавая тем самым, что прививка, фактически, является угрожающей жизни процедурой даже у здоровых лиц. Это говорит само за себя. Не может считаться разумной такая медицинская практика, при которой жизнь пациента подвергается опасности процедурой, которая, вероятно, неэффективна, для того, чтобы предотвратить болезнь, которая, вероятно, никогда не случится. В масштабах всего мира, всё, что требуется - дезинфицировать ножницы, которыми перерезают пуповину. Информация, мыло и пероксид могут оказаться куда более полезными, чем прививка против столбняка.

### Литература

1. Drost, A. Tetanus Traumaticus crux medicorum. Eine Darstellung im Hinblicke auf die Tagliche Zahnarztlicht Praxis. ZWR, 1979; 8:360
2. Crone, N.E.; Reder, AT.; Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers. Neurology.1992; 42:761-4
3. Mass fur Mass - Tetanus-Impfung (Tetanol u.a.). Arznei-Tel, 1994; 7:60
4. Matveev & Sergeieva, 1959.
5. Passen, E.L.; Andersen, B.; Clinical tetanus despite a protectlve level of toxin-neutralising antibody. JAMA, 1988; 25519:1171-3
6. Vieira, B.l.; Dunne, J.W.; Summers, Q.; Cephalic tetanus in an immunized patient. Med J Austr. 1986; 145: 156-7
7. Peebles, T.C.; e.a. Tetanus-toxoid emergency boosters. A reappraisal NEJM, 1969; 280/11:575-81
8. Cunningham, A.A.; Anaphylaxis after injection of tetanus toxoid. BMJ, 1940; 522-3
9. Edsall. G.; Specific prophylaxis of tetanus. JAMA, 1959; 171 :417-27 '
10. Dittmann, S. Atypische Verlаufe nach Schutzimpfungen. Johan Ambrosius Barth Leipzig,1981;156
11. National Communicable Disease Center. Tetanus Surveillance Report N° 1. Atlanta, Georgia. United States Public Health Service, February 1, 1968
12. Goulon, M.; et al Lea Аnticorps antitetaniques: Titrage avant seroanatoxinotherapie chez 64 tetaniques. Nouv Presse Med,1972; 1:3049-50
13. Berger, S.A.; et al Tetanus despite pre-existing antitetanus antibody. JAMA, 1978; 240769-70
14. McComb, J.; Levine, L; Adult immunization : II. Dosage reduction as a solution to increasing reactions to tetanus toxoid. NEJM, 1961 265:1152-3
15. Sisk, C.W., Lewis, C.E.; Arch Environm Health, 1965; 11:7,34
16. Eibl, M.M.; at al Abnormal T-Lymphocyt subpopulations in healthy subjects after tetanus booster immunization. NEJM, 1984; 310/3:198-9
17. Brindle, M.J.; Twyman, D.G.; Allergic reactions to tetanus toxoid. BMJ, 1962; 1:1116
18. Cooke, R.A.; Hampton, S.; Sherman, W.B.; Stull, A.; Allergy Induced by immunization with tetanus toxoid. JAMA, 1940; 114:1854
19. Parish, H.J.; Oakley, C.L.; Anaphylaxis alter injection of tetanus toxoid. Report of a case. BMJ, 1940; 1/294
20. Whittingham, H.E.; Anaphylaxis following administration to tetanus toxoid.BMJ, 1940; 1:292
21. Regamey In: Herrlich; Handbuch der Schutzimpfungen, 1965:425
22. Bierschenk, H.; Uber die Hauligkeit atypischer lmpfverlaufe. Dtsch. Ges. Ws., 1969; 24/1081-85
23. Ehrengut, W.; Anaphylaktische Reaktion nach Tetanus Toxoid Injektion. Dtsch. med. Wschr., 1973; 10/517
24. Spless, H.; Anaphylaktische Reaktionen nach aktiver Tetanus Immunisierung. Dtsch med Wschr, 1973; 98:682
25. Zaloga, G.; Chernow, B.; Life threatening anaphylactic reaction to tetanus toxoid. Anales of allergy, 1982; 49/107
26. Spann, W.; Medical Tribune, 1986; 19:10
27. Wilson, G. The Hazards of Immunization. Oxford University Press, New York, 1967
28. Staak, M.; Wirth, E.; Zur Problematik anaphylaktischer Reaktionen nach aktiver Tetanus-immunisierung. Dtsch. Med. Wschr., 1973; 98:110-111
29. Frank, K-H.; Todliche Impfkomplikationen (Lyell-Syndrom) nach Tetatoxoid. Dt. Gesundh.wesen, 1974; 29:1430-1434
30. Factor, MA.; Bernstein, R.A.; Fireman, P.; Hypersensitivity to tetanus toxoid. J Allerg Clin Immunol,1973; 1/52:1-12
31. Fischmeister, M.; Akute Reaktion nach Tetanustoxoid-lnjektion. Dtsch. med. Wschr., 1974; 99/550
32. Fardon, D.F.; Unusual reactions to tetanus toxoid. JAMA, 1967 ;199:125-6
33. Mulchandani, H.J.; Allergic reactions to tetanus toxoids. BMJ, 1962; 2/674
34. Buchwald, G. Uber Todesfalle nach der Wundstarrkrampf-Impfung. Erfahrungshellkunde 1/88
35. Hochrein, M.; Herzinfarkt und Beruf. Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Arbeitshygiene. 1970; 5:165
36. Eisenreich, A.; Walter. H.; Herzinfarkt ais Unfallfoige. Zschr Arztl Fortb, 1972; 66:518
37. Steigleder, G.-K,; Chronische Urticaria nach aktlver Schutzimpfung gegen Tetanus. Berufsdermatosen, 1958; 6/137
38. Hollander and Wortmann In: Herrlich; Handbuch der Schutzimpfungen, Springer 1965:425
39. Fabry Jr., H.; Berufsgebundenes urticarielles Exanthem nach Aluminiumhydroxyd-Formol-Adsorbat-lmpfstoff (Tetanol). Berufsdermatosen, 1955; 3/226
40. Stalikamp, B.; Hating, A.; Fung, L.C.; Dtsch med Wschr, 1974; 99:2579
41. Schneider, C.H. Med J Austr, 1964; 2:303
42. Sweeney, J.E.; Reactions after injection of tetanus toxoid. JAMA, 1959, March 21; 208:1393
43. Hall, W.W Active Immunization against tetanus with tetanus toxoid. Milit surg, 1937; 80:105
44. Kittler, F.; Reactions to tetanus toxoid. Southern Med J, 1966; 59:149
45. Griffith, A.H.; Clinical reactions to tetanus toxoid. I: Eckmann, L: Principles on tetanus. Proceedings of the international conference on tetanus. P.299 ff. Bern, July 15-19, 1966
46. Seyfert, P.H.; Weibezahl, W.; Streptokokkenphlegmonen als Folge einer Erwachsenen Tetanusschutzlmpfung. Dtsch. Gas.Was., 1969/2058-59
47. MMWR, 1977; 26:401
48. Werner, F. und Grimm, J. Dl-Impfung. Pad. Praxis 36; 433
49. Dtsch med Wschr, 1970; 95:1799
50. Palfty, G.F.; Merei, T.; Orv Hetil, 1961; 102:2321
51. Eicher, W.; Neundorfer, B.; Rekurrenslahmung nach Tetanustoxoid Auffrischimpfung (mit allergischer Lokalreaktion). MMW, 1969; 111:1692-96
52. David, D.; Zehntner, B.; Tetanusimpfung : Nebenwirkungen bei verschiedenen lmpflokalisationen und Modus. Schweiz. med. Wschr., 1971; 101/1055-1057
53. White, W.G.; et al. Reactions to tetanus toxoid. J. Hyg. 1973; 71:283-97
54. White, W.G.; Reactions after plain and absorbed tetanus vaccines. Lancet, 1980; 1:42
55. Cutter, RD.; Auditory nerve involvement after tetanus antitoxin: first reported case. JAMA, 1936. March 21; 1006-7
56. Opitz, B.; Horn, H.; Verhutung iatrogener lnfektionen bei Schutzimpfungen. Dtsch. Ges. wesen., 1972; 27/1131-1136
57. Church, J.A.; Richards, W.; Recurrent Abscess Formation Following DTP immunizations: Associated with Hypersensitivity to Tetanus Toxoid. Pediatrics, 1985; 7515:899-900
58. Sticki, H.; Embolia cutis medicamentosa nach 2. DT-Impfung. Pad. Praxis 36; 183
59. Ehrengut; lmpfbibel. Sthattauer, Stuttgart 1964
60. Blumstein, G.l.. Kreithen, H.; Peripheral neuropathy following tetanus toxoid administration. JAMA, 1966; 198:1030-1
6l. Gathier, J.C.. Bruyn, G.W.; The vaccinogenic peripheral neuropathies. In: Vinkan, P.J.; Bruyn, G.W.: Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam, North Holland
62. Gersbach, P.; Waridel, D.; Paralysie aprйs prevention antitetanique. Schweiz Med Wochenschr, 1976; 106: 150-3
63. Dieckhoter, K.; Scholl, A.; Wolf, A.; Neuroiogische Storungen nach Tetanussthutzimplung. Med Welt, 1978; 29:1710-2
64. Quast, U., Hennessen, W.; Widmark, A.; Mono- and polyneuritis after tetanus vaccination (1970-1977). Dev. Biol. Stand, 1979; 43:25-32
65. Baust, W.; Meyer, D.; Wachsmuth, W.; Peripheral neuropathy after adminstration of tetanus toxoid. J Neurol 1979; 222:131 -3
66. Tsairis, P.; Dyck. P.J.; Mulder, D.W.; Natural history of brachial plexus neuropathy: report on 99 patients. Arch Neurol, 1972; 27:109-17
67. Martin, G.l.; Weintraub, Ml.; Brachial neuritis and Seventh nerve palsy: a rare hazard of DPT vaccination. Olin Pedtatr, 1973:12:506-7
68. Wooling, KR.; Rushton, J.G.; Serumneuritis. Report of two cases and brief review of the syndrome. Arch Neurol Psychiat, 1950; 64:568-73
69. Holliday, P.L.; Bauer, R.B.; Polyradiculoneuritis Secondary to Immunization with tetanus and diphteria toxoids. Arch Neurol. 1983; 40:56-7
70. Harrfeldt, H P.; Todesfall nach aktiver und passiver Tetanusimmunisierung. Mschr Unfaiihk. 1963;66:36
71. Ridder; Plexuslahmung nach Schutzimpfung mit Tetanusserum. Munch. med. Wsch., 1934; 81/1035
72. Demme, Munch med Wschr, 1933; 39:1502
73. Lische Lit Ebenda (1933?):1530
74. Schlenska, G.K.; Unusual neurological complications following tetanus toxoid administration. J Neurol,1977; 215:299.302
75. Hopf. H-Ch.; Guillain-Barrй syndrome following tetanus toxoid administration. Akt neurol, 1980; 7:195-200
76. Pollard, J.; Seiby, G. Relapsing neuropathy due to tetanus toxoid. J. Neurol. Sci., 1978; 37/1-2:113-125
77. Elsasser S.; Zur Entstehung, Lokalisation und Verhutung der Serumpolyneuritis. Nervenarzt, 1942; 15/280-292 (of: Landarzt, 1942; 15:280)
78. Whittle, E.; Roberton. N.R.C.; Transverse myelitis after diphteria, tetanus, und polio immunisation. BMJ, 1977, 1450-51
79. Dengler, A.; Zentrainervose Komplikationon nach Tetanus - Auffrischimpfung Munch. med. Wschr.,1978; 120/20707..708
80. Bodochtel G.; Differentaldiagnose neurologischer Krankheitsbilder, S. 21 ff Verlag Thieme Stuttgart,1963.
81. Miller,. H.: Cendrowski, W.; Schapira. K.: Multiple Sclerosis and Vaccination BMJ, 1967: 2:210-3
82. Schabet, M.: et at Neurological complications after simultaneous immunisation against tick-borne encephalitis and tetanus. Lancet, 1989; I, 8644:959-60 (letter)
83. Harrer, G.; Melnizky, V.; Wendt, H.; Akkomodationsparese und Schlucklahmung nach Tetanus -Toxoid - Auffrischungsimpfung. Wien Med Wochenschr, 1971:15:296-784. Bauer, F.; Ellis, W.; Paralysis of the recurrent laryngeal nerve following injection of antitetanus serum. J Laryng, 1957; 71:131-3
85. Basek, F.; Unilateral paralysis of vocal following administration of tetanus antitoxin. Laryngoscope, 1958; 88:805-7
86. Wirth, G.; Reversibele Kochlearisschadigung nach Tetanusinjection. Munch Med Wschr, 1965; 107:349-81
87. Gardner, P.; LaForce, F.M.; Protection against tetanus. NEJM, 1995; 333/9:599
88. Zastrow, K.-D.; Schoneberg, J.; Dtsch med Wschr, 1993; 118:1617
89. Baratf, L.J.; et al. DPT associated reactions : An analysis by injection site, manufacturer, prior reactions, and dose. Pediatrics, 1984; 73/1:31-8
90. Relihan, M.; Reactions to tetanus toxoid. J ir Med Ass, 1969; 62:430-4
91. Edsall, G.; Excessive use of tetanus toxoid boosters. JAMA, 1967; 202:17-19
92. Cook, R.; Galazka, A.; Eliminating neonatal tetanus - an attainable goal. Arch dis Child, 1985; 60:401-2
93 Adebahr, G.; Schocktod bei erstmaliger prophutaktischer subcutaner Injektion von Tetanusserum. Dtsch Z des gerichti Med, 1952; 41:405
94. Klingenberg. H.G.; Marcsch, W.; Gefahren der passiven Tetanusprophylaxe. Wien klin Wschr, 1958; 70:606
95. Schwabe, H.; Gefahren der passiven Tetanusprophylaxe. Mschr Unfallhelik, 1959; 62:314
96. Clarke, CA.; Practitioner, 1960; 185:399