Приведенный ниже образец отказа может изменяться по желанию. Главное то, что вы в письменном виде выражаете свой отказ от медицинского вмешательства, право на который гарантируется Законом.
Заявление
Я, [Фамилия, имя, отчество], отказываюсь от прививки против кори и краснухи в рамках программы дополнительной иммунизации населения Украины в связи с тем, что:
Примечания:
1. Данное заявление нужно адресовать тем лицам, которые непосредственно препятствуют реализации конституционного права на образование. Если зав. детским садом отказывается принимать вашего ребёнка, то заявление нужно адресовать ей, изменив соответственно текст. Однако по понятным причинам большинство родителей предпочтёт всё же добиваться своих прав именно в поликлинике, а не в садике, что также совершенно законно.
Завідувачу поліклініки № …,
………………………………………<П.І.Б. Завідувача>
батьків дитини ………………………………………<П.І.Б. дитини>
……………………………………… <П.І.Б. батька>
……………………………………… <П.І.Б. мами>
Нижче наведено взірець відмови для пологового будинку. Подбайте про нього заздалегідь. Зробіть у трьох примірниках. Один прикріпіть до обмінної карти, один для лікаря, останній для себе. Необхідно, щоб під час поступлення в пологовий будинок усі три примірники були підписані неонатологом. Якщо у цьому Вам відмовлять, вручіть примірник лікареві в присутності двох свідків, наголосивши при цьому, що його дії суперечать законодавству.