Ми, що нижче підписалися, підтверджуємо факт того, що сьогодні, 20 жовтня 2010 року о 2.30 ночі у сімї  П.і.П. та П.і.П. народився хлопчик. П.І.П. народила дитину вдома по причині стрімких пологів. Батько дитини подзвонив о (такій-то годині) з проханням відвезти дружину у пологовий будинок. Коли ми приїхали, жінка вже народжувала дитину, тому до пологового будинку її не повезли.


П.І.Б., проживаючий за адресою: вул..__буд.___місто;________підпис

П.І.Б., проживаючий за адресою: вул..__буд.___місто________підпис

м._______                                                                                 20.10.2010 рік

З 10 березня 2010 року я перебуваю у шлюбі з Лапою Оленою Петрівною, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану_____ .
У цьому шлюбі, а саме 20 жовтня 2010 року, у нас народився син – Лапа Олег Андрійович. Пологи відбулися вдома вночі, без медичної допомоги, оскільки були швидкоплинними. Свідками цього стали двоє друзів сім’ї, яких викликали на початку пологів з метою доставити дружину в пологовий будинок, що підтверджується відповідним актом.
Наступного ранку після народження дитини, мною було викликано швидку допомогу. Від госпіталізації дружина відмовилася, користуючись своїм правом на добровільність отримання медичної допомоги відповідно до ст.284 Цивільного кодексу України з тих підстав, що вона та наш син здорові, що підтвердили своїми висновками лікарі після огляду породіллі та дитини. З моменту народження по цей день дитина проживає з нами за адресою: вул.____, буд.__кв.___ місто___.   
   Ст.144 Сімейного кодексу України покладає на батьків обов’язок невідкладно, але не пізніше одного місяця від дня народження дитини, зареєструвати народження дитини в державному органі реєстрації актів цивільного стану. Але я і моя дружина не мали змогу зареєструвати вчасно свою дитину з наступних об’єктивних підстав.
Після неодноразових усних звернень до завідуючої _____закладу охорони здоров’я з проханням видати медичне свідоцтво про народження дитини, мені було відмовлено.
На моє письмове звернення від 16.11.2010 року до головного лікаря _____пологового будинку з проханням про видачу вказаного свідоцтва мені було надіслано лист від 16.12.2010 року за вих. №____, яким у видачі свідоцтва відмовлено.
За таких обставин я був змушений  направити письмове звернення на ім’я начальника _____обласного управління охорони здоров’я з проханням зобов’язати лікарню видати медичну довідку про перебування дитини під наглядом лікувального закладу форми 103-1/0. Вказану довідку мені видали 15.01.2011 року, незважаючи на те, що в довідці зазначено дату видачі – 28.10.2010 рік.
19.01.2011 року я та моя дружина звернулися до ___відділу РАЦС з приводу реєстрації народження нашої дитини та видачі відповідного свідоцтва. Але нам було відмовлено з тих підстав, що Правилами державної реєстрації актів цивільного стану в Україні, затверджених Наказом Міністерства юстиції України від 24.12.2010 року за № 3307/5 не встановлено порядку реєстрації дітей, народжених вдома, а згідно абз.3 п.2 розділу ІІІ Правил при відсутності підстав для державної реєстрації народження, визначених Правилами, державна реєстрація народження проводиться на підставі рішення суду про встановлення факту народження даною жінкою.
У відповідності до вимог ст. 256 ЦПК України суди розглядають справи про встановлення фактів, що мають юридичне значення, зокрема, згідно до п.7 справи про встановлення факту народження особи в певний час у разі неможливості реєстрації органом державної реєстрації актів цивільного стану факту народження.   
Встановлення цього факту має для мене юридичне значення, оскільки дозволяє  в подальшому реалізувати право на отримання свідоцтва про народження  нашого сина .   
На підставі вищевикладеного та у відповідності до ст. 121, п.1 ст.122, ст.133, ст.ст.144-147 Сімейного кодексу України, та п.1, п.5 ч.2 ст.234, п.7 ч.1 ст.256, ст.257 Цивільного процесуального кодексу України, абз.3 п.2 розділу ІІІ Правил державної реєстрації актів цивільного стану України
П Р О Ш У:
1. Встановити факт народження 20 жовтня 2010 року дитини чоловічої статі – Лапи Олега Андрійовича в місті ___, батьками якого є – Лапа Андрій Антонович, 27 серпня 1983 р.н., громадянин України та Лапа Олена Петрівна, 12 квітня 1985 р.н., громадянка Російської Федерації.
2. Зобов'язати _____Відділ реєстрації актів цивільного стану ____ міського управління юстиції зареєструвати народження дитини чоловічої статі – Лапа Олег Андрійович, 20 жовтня 2010 року народження, уродженця міста ___ та видати відповідне свідоцтво про народження.
 
Додатки:

1. Свідоцтво про шлюб.
2. Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу форми 103-1/0.
3. Копія огляду дитини педіатром.
4. Акт свідків від 20 жовтня 2010 року.
5. Лист головного лікаря____лікарні від 16.12.2010 р.
6. Лист начальника _____обласного управління охорони здоров’я від 15.01.2011року.
7. Квитанція про сплату судового збору.
8. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
9. Копія заяви.

25 січня 2011р.                                                                                  А.А. Лапа